[第93期专访]301医院马晓东: 功能区胶质瘤手术切除要敢于面对轻微功能障碍 以提高治愈率

神外前沿，在功能区胶质瘤手术中，很多情况下近全切除和完美保留患者功能，是一个难以平衡的抉择。

如果过分注重保护功能，而不敢或没有能力扩大切除的话，结果可能是短期内能够“取悦”于病人，不会造成病人肢体运动等功能障碍，但长期来看很有可能提高了肿瘤复发几率，并有在复发后肿瘤恶性程度再次升级的风险。

手术者是应该“明哲保身”，还是敢于为了追求提高治愈率而为病人冒一些风险？

中国人民解放军总医院（301医院）神经外科副主任马晓东教授主张在安全的情况下，尽量在NCCN指南的标准上对脑胶质瘤扩大切除。

马晓东教授认为，一些功能区胶质瘤手术在不可避免的情况下，可能会造成了一些轻微且可逆的功能障碍，这恰恰说明手术切除“到位”了。

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近日，在解放军总医院神经外科病房办公室内，神外前沿专访了马晓东教授。

以下是对话实录：

胶质瘤切除的边界如何评估

神外前沿：胶质瘤的治疗效果，如何评估？

马晓东：我觉得神经外科医生首先要对胶质瘤有一个正确的认识，不能人云亦云，都说胶质瘤像割韭菜，割了还长。胶质瘤在以前为什么没有形成一个亚专科，就是因为当时都认为胶质瘤治疗效果不好，切多切少一个样。病人来了切一点就行，甚至于让年轻医生练练手。切的少点，病人没有新的功能障碍，还觉得手术不错，但可能每过了一段时间，胶质瘤就又生长了，预后不是很好。

现在大家对脑胶质瘤的治疗逐渐重视了，但我觉得有时候手术出现一些短期、轻微且可逆的并发症，反倒是证明这个手术切“到位”了，因为只有切除到肿瘤侵袭的部位，才会有相应的反应。

当然，这种切除在大多数情况下，患者的功能可以在术后逐渐恢复回来了，不会造成特别重的功能障碍，对病人生活也没有太大影响。但重要的是病人的预后会明显不同，治愈率有显著提高。预后上已经有很明显的数据，就是直接切除率和生存率有直接的正比关系。

我觉得这是一个神经外科人理念的转变，首先要这样的理念支撑，要对肿瘤切除下大力气，像我们现在经常做大的胶质瘤手术，做整整一天到晚上甚至到夜里，还在使劲的切，扫了一次又一次。这是为什么，就是要争取最大化的切除和好的治疗效果。

神外前沿：您是如何判断肿瘤的边界？在难以避免的情况下，如何能够只造成一点点功能障碍，但还是能接受的程度？

马晓东：第一，要靠先进的设备，检查上既有功能性的也有纯影像性的；第二，很重要的是术者要有经验；第三，靠术中辅助一些措施。

要有一个综合的考虑，比如说术前要做功能核磁，或者做锥体束的重建，手术中应用唤醒或者电生理检测、包括一些代谢的检查，比如波普甚至灌注、PET。

按NCCN指南来说，单纯高级别脑胶质瘤就是核磁增强的范围，低级别就是核磁T2FLAR范围。我觉得不完全是，如果是个进展型的胶质母细胞瘤，除了增强的部分，还有一大块不增强的部分，不增强的部分到底是不是肿瘤需要进一步检查和判断，而不能简单的只把增强的部分切掉。

所以这就需要判断和经验，还要区分出是水肿和肿瘤。现在我觉得这些辅助措施还是允许做到的，关键是手术者有没有想到这一点。

神外前沿：肿瘤是局限性的还好说，那如果是弥散型的，该怎么确定切除边界？

马晓东：弥散型说实话比较困难，当然也取决于肿瘤的位置，如果肿瘤位置是在功能不太重要的区域，我觉得还是尽可能的把认为是肿瘤的区域尽量切掉，因为这是争取好的预后的首要基础。

如果确实困难，那我觉得也不必要去勉强。如果明显就是切不干净的，又会造成了病人的功能障碍，不但没有延长生存期，反倒可能由于功能障 30 48526 30 14942 0 0 2121 0 0:00:22 0:00:07 0:00:15 2959或心理影响，造成生存率更低了。

神外前沿：切除边界还是根据自己的经验和各种指标来掌握，没有一个标准？

马晓东：对，每一个个体都是不一样的。

神外前沿：那在影像学上外扩的切多少厘米，也没有标准？

马晓东：没有。NCCN上说低级别胶质瘤到了T2FLAR就是到边界了，高级别胶质瘤就是切除增强范围，就到边界了。但是我认为要达到病理上的切除，那才会大幅提高治愈率。

允许的情况下，我觉得应该切掉NCCN要求边界的外扩1厘米到2厘米，因为病理早就证实了，一般胶质瘤边界2厘米之内都有浸润。如果每个胶质瘤都能达到边界2厘米之外切除，那肯定治愈率就大幅提高，但目前绝大多数还是做不到这点。

神外前沿：您说的NCCN指南外扩2厘米切除，前提是肿瘤周围没有重要功能区和血管等，就是可以扩大切除，但是如果周围有重要功能区，切多少这就要权衡了？

马晓东：对。

神外前沿：涉及到功能区的，在难以避免的情况下，手术造成轻微且可逆的功能障，是切除到位的体现？

马晓东：对。在当年还没有导航的时候，我就一直认为肿瘤再浸润也只是在边缘浸润，中心是占据空间的瘤体。如果病人来就诊时就已经瘫痪了，肯定是肿瘤破坏了中央前回等重要功能区或严重水肿了，那病人功能恢复的几率就很小了。

但是如果肿瘤在功能区，但病人的功能还相对比较好，这就说明肿瘤对脑功能区只是间接的破坏，这时候如果我们手术扩大切除一些，造成不太严重的功能障碍的话，那说明我们没有破坏病人运动区域等重要功能区。

敢为病人冒险

神外前沿：那您做的胶质瘤手术中，低级别和高级别生存期是多少？

马晓东：我个人手术的高级别胶质瘤，在III、IV级以上的，一般病人的生存期差不多要接近2年，GBM生存期一般也都超过一年半左右。

神外前沿：那低级别的呢？

马晓东：低级别的那就更多了。低级别像II级胶质瘤，我们这里术后生存7、8年、10多年的很多。目前，我也在逐步统计和总结。

神外前沿：如果为了追求提高治愈率，而造成一些轻微的功能障碍，那病人能接受吗？

马晓东：当然就是要沟通好，这种真正发生问题还是少的。

神外前沿：造成的轻微功能障碍，您能描述一下吗？

马晓东：比如说有的病人手术后一侧肢体不能动了，但我们手术以后真正完全不能动的还是很少见的，往往只是患者肌力下降，比如说变成了2、3级或者3、4级。但大多数病人在出院前会有明显的功能改善，甚至有一些病人在出院时没有明显改善，但三个月之后第一次来复查时，就像整个换一个人，走着就来了。

神外前沿：如果追求不伤害任何功能，可能会造成复发很快？

马晓东：对，这就是回到原来的老路上去了。我觉得应该把病情完全向病人交待清楚。不能为了保住功能，保住我个人的名声而做。如果这样做，时间长了的话，会发现你的病人生存质量并不好。

神外前沿：医生还是应该追求提高治愈率，而敢于冒一点风险？

马晓东：对。但如果明知道要造成功能障碍，那我肯定不会再切了。我们说的扩大切除，是认为处于在临界的状态，或者这个区域只要碰都会出现障碍，但是能控制在科恢复的范围或者是对患者生活尽可能影响小的状态下。

甚至可以反过来想，如果没有出现功能障碍，就意味着这个地方肯定有肿瘤残留了，或者说出现一点功能障碍，就说明达手术切除达到了这个地方了，才能够真正防止肿瘤复发。

神外前沿：但还有一个问题，即使扩大切除到半球切，但有些胶质瘤患者的预后还是不好？

马晓东：半球切为什么后来废弃了，就是因为这种手术方式对脑功能损伤太大，另外就是即使这样切了，还是有不少比例的病人还会复发，因为肿瘤早就通过半球长到对侧去了，所以即使做了半球切除也达不到不到病理的切除。现在要求的是在尽可能安全情况下扩大切除。（参考报道：[讨论实录]为了“根治”胶质瘤，能否大脑半球“全切除”？）

神外前沿：那非手术治疗怎么看，有的做完活检就做放化疗了？

马晓东：我一般不主张单纯做一个活检后，就去做别的治疗。有些少突胶质细胞瘤的征象还是能够提示出来的，尤其是钙化。现在很多人认为像这样的肿瘤，完全可以不做手术，而单纯放化疗，可能会短时间内有效，但是我觉得完全通过药物或放疗能够把大块肿瘤去掉的几率还是比较小。

神外前沿：您现在所治疗的可能涉及到功能区的胶质瘤，大概占比多少？

马晓东：现在不涉及功能区的胶质瘤越来越少。我的病例80%左右涉及到功能区。

301神外胶质瘤治疗特色与历史

神外前沿：您目前工作的重点是什么？岛叶胶质瘤吗？

马晓东：胶质瘤就就已经很局限在一个类型的肿瘤上了，不会在胶质瘤上再细分了。我现在以胶质瘤的临床为主，也做一些基础研究工作，手术上除了胶质瘤，还包括颅底及其它部位的神经系统肿瘤、脑血管病等。

岛叶胶质瘤相对来说比较难，曾经一度被认为是神经外科最难做的手术之一，尤其是体积比较大的。可能各个专家都愿意去挑战，当然我们做的多一些，其中高难度的手术也多一些。

神外前沿：现在胶质瘤的治疗中，您觉得手术、化疗和放疗，以及基因免疫治疗等等，您更看好哪个？

马晓东：脑胶质瘤治疗最主要的还是要靠手术、放疗、化疗这三个大的方面，因为这也是公认有效的。当然我们作为神经外科医生，首当其冲的是做手术切除，这是第一步。

目前，中国没有神经肿瘤医生，也没有神经肿瘤学科。当然，现在逐渐在兴起，以后还是会出现神经肿瘤学科。像非手术治疗应该是既属于神经外科的辅助治疗，也属于神经肿瘤治疗的范畴，比如说化疗。

除了手术放化疗之外的治疗手段，现在不能完全说没有，但是还没有形成气侯。当然，这些新的治疗手段和技术，也是我们神经外科医生翘首期盼的，比如说电场治疗，认为是有效的，可是在国外都还没有大规模开展，主要是因为价格昂贵。中国国产化的电场治疗技术研发进展情况，我不太了解，但如果成功的话，我觉得与替莫唑胺相比，至少从现在的数据上看，其效率还是挺高的。

神外前沿：您不久之前参加欧洲的神经外科年会，所做报告的内容是什么？

马晓东：我报道的是高级别的岛叶胶质瘤，术中核磁以及其它多模态辅助下的手术治疗。

神外前沿：神经肿瘤医生是个什么概念？内科医生？

马晓东：神经肿瘤医生实际上相对指的是内科医生，就是不怎么开刀的医生。

神外前沿：能否简单介绍一下301神外以及您在胶质瘤治疗上的基本情况？

马晓东：我们和北京天坛医院江涛教授为代表的这一批专家，基本上同步的在20年前就开始关注胶质瘤了。在这之前，国内没有人专做脑胶质瘤，也没有将其发展成为一个真正的亚专科，但是当时像脑血管病、脑肿瘤，甚至于神经介入、脊柱脊髓等，都已经形成亚专科。

我们不能说有什么远见，只是说当时胶质瘤的治疗很困难，临床结果不理想。基础研究上大家在做很多探索，我们当时也加入到了这个行列中，逐渐发展到现在的中国医师协会脑胶质瘤专委会这个二级学科。这说明脑胶质瘤这个分支还是很有发展潜力，而且目前发展势头也不错。

尤其是我们有着像江涛教授这样很好的学术带头人引领着我们。总的来说，301脑胶质瘤的治疗还是起步比较早的，也都跟得上大家的。

301医院神经外科脑胶质瘤治疗的特色，总的来说我们的设备比较先进，术中核磁、导航等是比较早的。而且最近一些年，这些设备大多数都与胶质瘤的手术应用有关系，无论是术中核磁、导航、荧光。所谓的多模态我们都具备，甚至比大多数单位还要早一些。我们的特色还是往精准方向发展。

受访者简介马晓东，中国人民解放军总医院神经外科副主任，博士学位，留美博士后，主任医师、教授、博士生导师。目前任中国生命关怀协会常务理事、中国医疗促进会医疗环保分会副主任委员，中国抗衰老促进会血栓防治专业委员会副主任委员,中国中医药研究促进会调心专业委员会副主任委员，中国医师协会脑胶质瘤委员会常委，中国医药教育协会神经外科专业委员会常委，中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会委员，中华神经外科学会北京分会委员，中国研究型医院协会神经外科专业委员会委员，全军神经外科委员会委员，中国医师协会胶质瘤协会京津冀联盟副主任委员，中国医师协会脑胶质瘤委员会老年脑胶质瘤专业委员会副主任委员，中国医师协会神经外科分会肿瘤委员会委员，中华神经外科学会北京分会肿瘤委员会委员，《中国微侵袭神经外科杂志》特约审稿人，《中华保健医学杂志》特邀编委。曾获中国科协科蕾杯三等奖（1993）、解放军总医院科技进步一等奖1项（2006-1）、中国医师协会神经外科医师分会颁发的王忠诚中国神经外科医师年度奖（2008）、2012年被评为解放军总医院“百位名医”培养对象、中国人民解放军医疗成果二等奖1项（2014-7）、北京医学科技奖二等奖（2017-1）、2016年度享受军队优秀专业技术人才岗位津贴。先后主持国家、军队、北京市及解放军总医院研究课题14项。以第一或者通讯作者发表论文50余篇，主编参编及参译著作共9部。指导毕业研究生20余名。

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