慢性腹痛病因的鉴别诊断
慢性腹痛病因的鉴别诊断
腹痛临床十分常见，其病因复杂，鉴别诊断历来是临床难点。根据起病缓急和病程长短，可将其分为急性腹痛和慢性腹痛，后者一般病程在6个月以上。急性和慢性腹痛的诊疗策略差异较大，前者强调及时发现需要外科手术的各类急腹症，后者则需要鉴别器质性和功能性疾病所致腹痛，在此基础上给予相应治疗。中华医学会全科医学分会和消化病学分会联合组织专家团队，撰写了国内首部《慢性腹痛基层诊疗指南（2019年）》，内容涵盖慢性腹痛的病因和发病机制、诊断、评估与转诊、治疗、疾病管理及健康教育等，旨在提高基层医务人员对慢性腹痛的认识水平和诊疗能力。本文在此基础上进一步详细阐述慢性腹痛病因的鉴别诊断。
慢性腹痛临床表现多样，原则上应首先排除器质性疾病所致的腹痛，但多数慢性腹痛的患者并无结构或生化异常。这类患者常常腹痛严重，生命质量明显降低，且因反复就医而消耗医疗资源，临床处理难度较高。以往将这类疾病称为功能性腹痛综合征（functional abdominal pain syndrome，FAPS），以强调其腹痛不能用器质性疾病来解释。近年来研究发现这类患者的腹痛症状与中枢因素有关，脑边缘系统和疼痛下行调节障碍是造成腹痛的主要原因。因此，目前将FAPS更名为中枢介导的腹痛综合征（centrally mediated abdominal pain syndrome，CAPS），体现了对发病机制的研究正不断深入，并为治疗提供了新的思路。
一、详尽的病史询问
慢性腹痛的病因众多，病史和体格检查对于病因鉴别最为关键。临床评估不仅是为了掌握病情信息，更是建立良好医患关系的前提。医生应充分尊重患者的体验，注意共情，充分倾听，避免不恰当地打断患者叙述。CAPS患者合并焦虑、抑郁等心理疾患的比例较高，心理评估是合理诊治本病的重要一环。应首先了解有无报警症状，包括：年龄>40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等。各类器质性疾病所致腹痛如溃疡病、恶性肿瘤、胆石症、慢性胰腺炎等，多与饮食不当、烟酒嗜好等不良生活习惯有关。幼年心理事件及成年后心理社会应激是引起慢性腹痛的高危因素。需要指出的是，心理异常并非仅见于功能性疾病所致腹痛，也可以和器质性疾病伴发。焦虑、抑郁、躯体化障碍等心理疾病与慢性腹痛的重叠度较高，临床应予重视。患者的性别和年龄有助于缩小鉴别诊断范围。例如，肠套叠多见于婴幼儿，炎症性肠病好发于青壮年人群。慢性胰腺炎和消化性溃疡穿孔少见于20岁以下的青少年。结直肠癌造成的肠梗阻在50岁以后相对高发。胆石症好发于中老年人。老年人和免疫抑制人群的疼痛敏感性较低，孕产妇的腹腔脏器相对位置变化较大，儿童发育尚不完全，自主叙述病情的能力不足，这些人群的腹痛症状有时不典型，需加倍注意。
要详细询问腹痛的起病情况。夜间从睡眠中痛醒是器质性疾病的特点，诊断功能性疾病需慎重。某些患者慢性腹痛急性加重（acute on chronic abdominal pain），需警惕有无急腹症。例如，主动脉夹层和缺血性肠病的患者腹痛起病急骤，程度剧烈，以至于患者能清楚地回忆腹痛发生的时间。了解病程长短有助于判断病情进展程度。既往健康的成年人急性腹痛6 h以上仍不缓解，则外科急腹症的可能性增加，要针对性地询问既往有无类似腹痛发作。既往周期性上腹痛，进食后缓解，此次突发剧烈全腹痛伴板样腹，首先考虑十二指肠溃疡穿孔。慢性右上腹痛，进食后加重，此次腹痛加剧伴发热、黄疸，要想到胆石症造成的胆系感染。既往腹部手术史可造成肠粘连和梗阻。
⑤腹痛不能用其他疾病来解释。
根据流行病学资料，女性CAPS患者是男性的1.5~2.0倍，发病高峰年龄是35~44岁。CAPS合并心理疾患如焦虑、抑郁的比例较高，心理疾患可加重CAPS的症状并对患者造成不良影响，但并非诊断CAPS所必需。腹痛是CAPS的核心症状，其典型表现为持续、近乎持续或频繁发作的腹痛，常与排便、进食、月经等无关。CAPS的腹痛往往程度严重，但与客观发现不平行，其腹痛部位弥散，不易定位，性质可为绞痛、胀痛或烧灼痛。即使心理评估提示焦虑、抑郁，患者通常也不认可腹痛有心理因素参与，而更愿意强调自己症状的真实性。典型CAPS患者常频繁就诊，对诊疗效果抱有不切实际的期待，强烈希望医生能够"确诊"并"治愈"其腹痛，但却疏于自我管理。
⑥人际关系方面无困难。
二、仔细的体格检查
慢性腹壁痛（chronic abdominal wall pain，CAWP）约占不明原因慢性腹痛的3%~5%，可通过Carnett试验来协助诊断。具体做法是首先确定腹部压痛部位，然后嘱患者抬高双下肢（造成腹肌紧张）并在同一部位触诊。由于腹肌紧张带来的保护作用，腹腔内疾病所致局部压痛往往减轻，而CAWP则压痛不变或加重。
三、有针对性的辅助检查
慢性腹痛应首先排除器质性疾病，但排除器质性疾病需要通过哪些辅助检查，主要取决于患者的具体情况。为节约医疗资源并减轻患者痛苦，应在详尽的病史和体格检查的基础上，有针对性地选择检查和化验。常用的筛查化验包括血常规、尿常规、粪便常规和隐血、肝肾功、甲状腺功能、CRP、肿瘤标志物（CA19-9和CEA）以及腹部超声。若疑诊CAPS的患者病程较长，症状典型，且上述初筛试验均阴性，则患器质性疾病的可能性很小。
总之，慢性腹病因复杂，其鉴别诊断策略应基于详尽的病史、仔细的查体及有针对性的辅助检查。CAPS是一种以腹痛为核心症状的功能性胃肠病，与焦虑、抑郁关系密切，其病史和体征有一定的特征性。深入理解腹痛的病理生理机制并熟悉其临床表现，有助于明确病因。