[第97期专访]清华长庚医院邢俭: 颅咽管瘤全切除"秘籍" 寻找肿瘤包膜和根部

神外前沿讯，颅咽管瘤在神经系统肿瘤中是一个非常特殊的存在，虽然在颅内肿瘤中发病率并不高（在儿童鞍区肿瘤占50%左右），但却是一个治疗难度很大、表现为恶性肿瘤特征的良性肿瘤，而且手术是唯一可以给予根治性治疗机会的手段，无论首诊还是复发。

就像《庄子》庖丁解牛故事中庖丁“以神遇而不以目视”一样，北京清华长庚医院神经外科主任医师邢俭教授，全神贯注在颅咽管瘤的手术策略上，通过层层解剖分析，找到了颅咽管瘤全切除的“秘籍”——如何寻找肿瘤包膜、如果选择肿瘤根本等等，最终能够“踌躇满志、游刃有余”，对全切除颅咽管瘤的信心越来越强，目前近200例手术的全切除率已经达到了90%以上。

以下是邢俭教授与神外前沿对话实录：

神外前沿：为什么对颅咽管瘤的话题感兴趣？

邢俭：因为颅咽管瘤目前在神经系统中的死亡率、致残率和复发率还相对比较高，我在手术过程中发现，如果掌握比较好的方法，能够解决很大的问题。

过去做颅咽管瘤手术，能够全切除的几率比较少，因为涉及到下丘脑功能的损伤，可能会危及病人生命等情况，所以通常手术切除比较保守，只能切除一部分。肿瘤残留越多复发越快，所以经常看到术后一两年就复发的情况，有些快的甚至半年就长起来了。

但颅咽管瘤如果切除比较彻底，病人复发的几率就比较小，复发时间也会得到延长。

我个人对颅咽管瘤很感兴趣，近些年来手术信心越来越大，对首次手术和复发手术大部分都能取得比较好的手术效果。死亡率也已经降低的非常低了，从2010年开始至今的病例中，死亡率降低到了1%左右，而到了近几年的死亡率就接近于0了。

神外前沿：每年完成多少颅咽管瘤手术？

邢俭：多的时候，我一年30多例颅咽管瘤手术。这七八年来，我总计做了170-180例左右。

神外前沿：显微镜和内镜，哪个更有优势？

邢俭：肿瘤的大小和起源点很关键，显微镜和内镜都是工具，很多情况下一个工具不能解决所有的问题。

显微镜用的时间比较长，大家操作经验比较多，而且也比较普及，但有一部分可能需要内镜的配合，比如鞍内起源的颅咽管瘤，用显微镜操作可能有视觉死角的限制，可能使用内镜会好一点。

现在也有一些主任专门用内镜从鼻蝶入路做颅咽管瘤，但这最难解决的问题就是脑脊液漏，虽然报道有成功的案例，但是后来的结果报道不多。漏是致命的，会造成脑脊液感染，而显微镜开颅做出现脑脊液漏的情况是比较少的。

神外前沿：颅咽管瘤为什么会出现复发？

邢俭：颅咽管瘤现在最主要的问题是，虽然肿瘤是良性的，但如果切除干净或切多了就会造成生命危险。

历史上甚至认为颅咽管瘤是不能全切除的，只能切除一部分进行减压，这种手术很多情况下可以立竿见影的解决患者的视力受损等问题，也不会造成太大的功能障碍。

但后来随着科技发展，尤其是显微镜的应用，我们感觉到颅咽管瘤是可以切除得更干净一些，同时也不造成功能障碍。

颅咽管瘤是良性的，我们对比过三次手术患者的病理发现没有恶变升级，说明颅咽管瘤不会因为手术刺激导致恶变而复发。所以说，颅咽管瘤复发的主要原因就是手术没有切除干净。

神外前沿：切除不干净的原因是什么？

邢俭：切除不干净的原因除了手术者技术问题，还有就是因为颅咽管瘤有其自身特点。

第一，颅咽管瘤的质地不一样，有的钙化严重，质地就很硬，有的质地就比较脆软；

第二，颅咽管瘤的生长方式是“见缝就钻”，处在的位置有很多间隙，手术从一个平面进去之后，肯定有很多正常结构在挡着，正常结构是不能损伤的，所以如果手术操作不熟练就很有可能造成残留；

第三，因为解剖结构复杂，即使手术特别熟练，在有些情况下也有可能造成残留。

手术中的重点是如何将肿瘤的边缘进行连续性的剥离，否则很容易造成残留。但手术毕竟是人操作的，有些不可避免的会出现残留。

神外前沿：残留后复发患者中可能有些做放疗和伽马刀，这种治疗手段是否有价值？

邢俭：我们做了很多复发的颅咽管瘤，其中很多接受过放疗或伽马刀。我们从整个疾病诊疗过程来看，放疗对颅咽管瘤不能起到阻止的作用。我认为颅咽管瘤不要放疗，良性肿瘤对放射线不敏感。

举个例子，我这有个病人术后残留，观察两年后发现肿瘤开始缓慢生长，但做了伽马刀之后肿瘤就迅速增大，导致病人严重功能障碍，去年11月份在这里手术，术后恢复正常。

神外前沿：手术入路怎么选择？

邢俭：因人而异，原来颅咽管瘤的手术入路很多，最早是经额、经翼点，现在主要经前纵裂入路，但我喜欢叫鸡冠入路，因为前纵裂这个名字可能会有一些误导。现在如果可能的话，我就把入路固定在前纵裂-鸡冠入路。之前还有经胼胝体穹窿间入路的，但是手术死亡率比较高，后来就很少用了。

神外前沿：颅咽管瘤的手术将肿瘤的边缘进行连续性的剥离，靠什么技术手段？

邢俭：主要是手术技巧和经验，之前我也没有公开讲过，比如在蝶鞍内的颅咽管瘤，会有一层肿瘤包膜，之前就是把鞍内的肿瘤挖除掉，觉得没有残留了，但实际上是特别容易残留的。

病人的复发往往是从鞍内开始，现在的手术中，我从前面把鞍隔切开露出边缘，然后从侧方找到肿瘤边缘，逐渐顺着肿瘤边缘来分离，这样就能将鞍内肿瘤沿完整包膜切除，从而达到完整切除。

另外，颅咽管瘤手术最关键要把肿瘤根部处理掉，如果处理不掉就很容易复发。

神外前沿：颅咽管瘤都有完整的包膜，只不过能否找到？

邢俭：对，特别薄的颅咽管瘤包膜，可能操作时会撕裂，这时也有办法，垫上棉片然后夹着棉片就能卷起包膜。

神外前沿：理论上沿包膜完整切除就是全切除了，就可以达到治愈了？

邢俭：对。

神外前沿：首次手术的患者，全切除的比例能达到多少？

邢俭：不敢说100%，但能在90%以上。

神外前沿：那部分有残留的怎么办？还有什么治疗手段？

邢俭：残留是因为有正常结构遮挡，可以等待肿瘤复发，稍稍长起来把正常结构顶开之后，就有再次手术的机会了，这是我的一点心得和发现。这种情况下，复发后的全切除率也能达到90%以上。

神外前沿：手术随访情况？

邢俭：从2010年开始做颅咽管瘤比较多，我病人中近90%的没有回来过，也有复发后回来继续手术的。

神外前沿：有观点反对二次手术，认为术后复发应该采取放疗等治疗手段？

邢俭：但是选择放疗等手段解决不了问题，他们选择放疗是因为二次手术解决不了，但这不代表我们二次手术就解决不了。

神外前沿：会不会像脊索瘤那样，反复切反复长，手术治疗有没有终点？反复手术的价值在哪里？

邢俭：目前我这里只有一例病人做过3、4次手术，而且目前状态也很好。

受访者简介邢俭，北京清华长庚医院主任医师，1984年至1987年在北京天坛医院神经外科工作。1988年至1990年在日本大学医学部脑神经外科做基础及临床博士后研究。1990年至2005年回国后继续在天坛神经外科各病区从事临床医疗工作。1998年以后担任神经外科副主任医师工作。2005年至2009年在北京三博脑科医院工作，任小儿神经外科中心主任。2010年1月至2014年10月在武警总医院任小儿神经外科主任。2012年获神经外科主任医师资格，2014年11月任在脊髓空洞症科、神经小儿外科主任。现在北京清华长庚医院神经外科从事临床医疗工作。从事神经外科临床诊疗工作32年以来，完成各种神经外科手术6000余例，特别是在颅咽管瘤、视路胶质瘤、巨大垂体腺瘤等鞍区肿瘤、第三脑室肿瘤、四脑室肿瘤、侧脑室肿瘤、脑干血管网织细胞瘤、巨大听神经瘤、蝶骨嵴内1/3肿瘤、岩斜脑膜瘤、后颅凹肿瘤、脊髓髓内外肿瘤、海绵窦巨大海绵状血管瘤、颅内动脉瘤、颅内血管畸形等高难度的疾病方面治疗效果均达到国际、国内先进水平，明显降低了手术死亡率、致残率和术后肿瘤复发率。

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