重症患者感染：老问题新挑战

河北省蠡县医院 庞旭光

重症患者感染带来了巨大的负担，无论是因此入院（即感染性休克，原因可以是社区获得性，也可以是非ICU医院获得性），还是ICU内获得，其发病率和死亡率都非常高。

2017年一项在88个国家的1150个ICU中进行的24小时患病率研究（EPIC Ⅲ）发现，70%的患者至少应用了一种抗生素，54%的ICU患者疑似或确诊感染，明显高于先前EPIC的研究结果，1992年EPIC Ⅰ的结果是45%，2007年EPIC Ⅱ是51%。这部分人群的住院死亡率高达30%。EPIC Ⅲ研究的ICU获得性感染患者占比接近EPIC Ⅰ研究的21%。

总体来说，入住ICU或入院时已存在感染的患者死亡率显著升高，即使在从ICU转入病房后依然如此。同样，入院时没有感染而在ICU内发生获得性感染的患者住院期间死亡风险增加。因此，感染无论发生在何处，都会增加危重患者死亡率。

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尽管我们在预防上投入了巨大的努力，但医院感染发病率仍然很高，并容易导致死亡。COVID-19大流行与继发感染（主要是血流相关感染和肺炎）的增加有关，这可能是因为疾病过于严重，免疫抑制患者增加以及工作繁重导致的。这一点以及疫情期间抗生素管理的缺乏导致了抗生素使用的增多，尤其是广谱抗生素使用的增多。

抗生素耐药的增加提出了新的挑战。欧盟/欧洲经济区2016~2020的统计数字，由于耐药菌的出现，每10万人口的预期感染人数，归因死亡人数和调整寿命年均呈明显上升趋势，即使这些数字在2019~2020有所下降。2019年，全球有495万人的死与耐药菌有关，其中127万人直接死于耐药菌感染。如今，耐药菌已成为一个健康问题，其严重程度不亚于HIV或疟疾，甚至更加严重。6种病原体占耐药菌所致死亡人数的73.4%（66.9-78.8%），7种对特定药物耐药的病原体分别导致5万多人死亡。抗生素耐药的增加可能会陷入越用抗生素越耐药，越耐药越用抗生素的怪圈，也就是说，当目前所用的药物发生耐药后，会改用更广谱的抗生素，细菌会对越来越多的药物耐药，形成恶性循环，最终无药可用。

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要避免这种恶性循环，关键在预防，将全部脓毒症患者尽早纳入重症药物管理，尽快明确临床和微生物诊断，尽早做到针对性抗感染治疗，应用药代动力学/药效学理论指导抗生素的选择和剂量调整，及时发现治疗无效者并分析原因。

本期的《Current Opinion on Critical Care Medicine》介绍了一些关于危重症患者感染的主要问题以及一些知名专家的研究进展。

重症社区获得性肺炎、脑膜脑炎、坏死性皮肤和软组织感染是目前ICU中最常见的三种社区获得性感染，其死亡率很高。Jordi Rello等人（P400~P406）回顾了重症社区获得性肺炎的流行病学，强调成人呼吸窘迫综合征或感染性休克患者的死亡率仍超过30%，鉴于大部分推荐的证据水平都偏低，仍需要进一步开展高质量的研究，而且个体化护理（即基于对患者免疫状态和炎症程度的评估）仍很困难。合理应用类固醇是当下研究热点之一。de Prost等人（P407~P414）强调了坏死性皮肤软组织感染的早期诊断、早期合理应用抗生素和早期首次手术清创的重要性。他们讨论了病变的分布与致病病原体之间的关系，并强调为了对革兰氏阳性、革兰氏阴性和厌氧菌达到全覆盖，需要β-内酰胺与克林霉素联用。可予静脉应用免疫球蛋白治疗A族链球菌，A族链球菌感染可见于高达40%的病例。实际上，明确病原体并不困难，因此，我们有可能、也必须做到降阶梯治疗。Sonneville等人（P415~P422）介绍了重症脑膜脑炎的最新进展，总结了微生物诊断的培养与非培养方法的最佳使用，提出可以早期足量抗感染治疗，此外还讨论了一些很有争议的话题，如类固醇药物的应用指征及收益以及抗癫痫药物的使用。

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Tabah等人（P423~P429）研究了导管相关和原发性血流感染。他们强调，导管相关血流感染是可以预防的 这一点能反映出ICU感染控制工作的质量，原发性/导管相关性血流感染的优化诊断和预防是ICU的研究重点。Lisboa等人(P430~P437）回顾了心内膜炎，发现其流行病学在发生变化，在有合并症的老年患者中发病率不断上升，通常由金黄色葡萄球菌引起。经导管主动脉瓣成形术也可引发心内膜炎，此类患者主要病原体多为肠球菌。他们回顾了最近修订的杜克诊断标准。此外还强调了感控工作多学科诊疗的重要性，尤其是人工瓣膜和心血管植入装置患者。

两个章节专门讨论了ICU感染的两种常见微生物。Bassetti等人（P438~P445）介绍了多重耐药性革兰氏阴性菌，其在危重患者感染中日渐增多。他们确立了难治性耐药菌的定义，介绍了目前可行的安全有效的新治疗方法。Roberts等人（P446~P456）基于药代动力学和药效学理论深入讨论了金黄色葡萄球菌引起的菌血症的最佳治疗方法，告诉我们如何选择最适宜的药物及最佳剂量，以保证疗效并避免毒副作用。

最后，有两篇文章讨论了侵袭性真菌感染。在白色念珠菌耐药性日益增加的情况下（包括光滑念珠菌，近平滑念珠菌，克柔念珠菌以及新出现的固有多重耐药的耳道念珠菌），Paiva等人（P457~P462）提出了一种经验性和指导性的治疗方法。优化治疗的基本策略包括知晓耐药风险因素，明确微生物诊断以及接受药敏试验指导。Blot等人（P462~P469）提醒我们，可能感染侵袭性曲霉菌的危重患者群体在不断增多，已远远超出原有免疫抑制患者的范畴，包括慢性阻塞性肺疾病，急慢性肝功能不全患者，应用类固醇激素患者以及重症病毒感染患者（如流感或COVID-19）。为明确诊断，应综合考虑风险因素，临床体征，影像学，培养/非培养微生物方法。

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近年来，医院致力于推动抗菌药物管理计划（ASP）。旨在优化抗菌药物的选择，剂量，疗程，以达到最佳疗效，最优预防，最小毒副作用，以及尽可能避免后续耐药问题。这一项目的实施显著影响了住院时间及抗菌药物的消耗。ASP通常重点关注抗菌药物处方问题，但其作用远远不止于此，感染诊断才是计划实施的关键时刻。这项活动必将加大对抗菌药物，患者和处方人的影响。本期《Current Opinion on Critical Care Medicine》提及的众多理论有助于ASP的实行。

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