无创正压通气如何做到人机同步

无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation, NPPV或NIPPV)，已经成为临床上常用的呼吸支持技术，近年来得到迅速推广，广泛应用于临床科室乃至家庭。由于NPPV是单个管道，需要有意漏气排出呼出气和稀释呼出气二氧化碳，而且NPPV患者意识清楚，有自主呼吸，与有创机械通气比较，NPPV人机不同步的问题更加突出，并直接影响治疗效果。如何做好人机同步，临床上需要从适应证选择、禁忌证排除、呼吸机选择、应用场地、患者因素以及应用细节等各方面充分考虑才可能达到理想的治疗效果。本文主要聚焦于急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重患者的NPPV应用。

书籍广告

                              正确评价有创和无创正压机械通气

一、NPPV治疗急性呼吸衰竭的临床适应证和禁忌证

正确把握无创通气临床应用的指征和禁忌证是做好人机同步的前提。

(1)积极应用：循证医学相关证据表明，NPPV能够降低慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重、慢阻肺急性加重有创无创序贯撤机、急性心源性肺水肿、免疫抑制继发急性呼吸衰竭患者的病死率，因此，如果这些患者出现呼吸衰竭(PaO₂/FiO₂<300 mmHg)，建议积极应用NPPV治疗。对慢阻肺急性加重患者建议更为积极，符合以下一点即可考虑应用NPPV治疗：pH值<7.35, 或PaCO₂>45 mmHg，或合并有呼吸困难(动用呼吸辅助肌、胸腹矛盾呼吸、肋间肌收缩等)。

(2)可以应用：有临床研究结果显示NPPV有助于患者病情好转，但尚无大样本研究结果证明可以降低病死率，包括轻度ARDS(200 mmHg≤PaO₂/FiO₂<300 mmHg)、外科术后继发呼吸衰竭、辅助气管镜检查、辅助气管插管、间质性肺炎、支气管哮喘急性加重合并高碳酸血症等。

(3)谨慎应用：这部分患者有NPPV应用的指征，但一旦治疗失败反而可能会明显提高患者的病死率，而且仅有少量临床小样本研究结果证明其有一定的临床价值，如PaO₂/FiO₂<200 mmHg的非心源性Ⅰ型呼吸衰竭、重症肺炎、重度ARDS等。对于Glasgow评分<8分的重症慢阻肺急性加重患者，在部分NPPV应用经验丰富且有良好的ICU医护团队时可以考虑NPPV，但要做好紧急气管插管行有创机械通气的准备。

(4)禁忌应用：如心跳呼吸停止、无法配合NPPV者(如紧张、不合作或精神疾病)、神志不清、严重低氧血症(PaO₂/FiO₂<100 mmHg)、严重肺外脏器功能不全(如消化道出血、血流动力学不稳定需要应用血管活性药物)、肠梗阻、近期食管及上腹部手术等，应积极考虑气管插管行有创机械通气治疗。

二、NPPV治疗的地点和呼吸机选择

对于急性呼吸衰竭患者，合适的NPPV治疗地点和呼吸机选择直接决定NPPV的成败。对Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭失代偿患者(pH值<7.35)应在ICU和专业的ICU医护团队监护下应用NPPV治疗，并做好随时气管插管的准备；对于进入恢复期的急性呼吸衰竭患者(PaO₂/FiO₂>250 mmHg，生命体征稳定)可以考虑转入普通病房继续NPPV治疗。关于无创呼吸机的选择，在ICU应用的无创呼吸机建议应用带有空氧混合、FiO₂>80%、配有ICU专用湿化器、漏气补偿能力>30 L/min、吸气压力>30 cmH₂O的ICU专用无创呼吸机，对于恢复期和稳定期患者，可以考虑应用普通的双水平NPPV无创呼吸机(IPAP>20 cmH₂O)。

三、NPPV使用中影响人机同步的问题

1．面罩选择：

临床上与无创呼吸机连接的装置有头罩、全脸罩、口鼻面罩、鼻罩、鼻囊管及接口器等，常规应用的为口鼻面罩、全脸罩和鼻罩，急性失代偿期呼吸衰竭常规应用口鼻面罩或者全脸罩，其优点是密闭性较好，可以维持良好的通气和高水平的气道压力，但是死腔较大、舒适性较差、误吸风险明显增加、不能进行有效交流，尤其是全脸罩不建议应用于治疗Ⅱ型呼吸衰竭患者。恢复期的轻中度患者可以考虑应用鼻罩。选择面罩一定要根据患者脸型选择合适的型号，如条件允许，可选择具有塑形功能的硅胶面罩，面罩的松紧程度以可以插入1或2根手指为宜。

2．漏气接头的选择和合理的漏气量：

因无创呼吸机是单一呼吸回路，必须允许一定的漏气冲洗死腔以排出二氧化碳，临床常用的漏气接头有单孔接头、静音漏气接头、单向阀及平台阀等，目前许多面罩上段设计有漏气网孔，不仅有利于呼出气的排出，而且通过吸入气体的稀释，可以明显降低重复呼吸的气体比例，降低吸入气二氧化碳浓度。随着无创呼吸机技术的进步，刻意选择某一种漏气接头已经不是非常重要，只要维持一定程度的漏气量，建议维持为15～25 L/min，在保证有效人机同步的同时，可以有效解决重复呼吸的问题。

3．气体加温加湿装置：

NPPV治疗气体的加温加湿问题远比有创机械通气要严峻，因为有创机械通气是密闭回路，通气量是恒定的，多为3～6 L/min，而NPPV因为漏气的存在(多为20～30 L/min漏气量)，通气量远大于有创通气，气体湿化的问题更加突出。原则上，对急性呼吸衰竭患者应用NPPV治疗时，湿化器要选择ICU专用湿化装置，最好带有加热导丝，能够动态监测患者端气体温度(温度>31 ℃，相对湿度>80%)，既能保证良好的加温加湿，又能防止冷凝水聚集呼吸管路和压力传感器管路，影响呼吸机的触发。如果没有类似加热装置，可以观察患者呼出气能够在面罩上形成水雾，表明湿化效果较好，另外还可以观察患者的咳痰，如果痰液黏稠、不易咳出，一定要密切关注，并及时采取有效措施。

4．连接呼吸机：

建议患者半卧位，如果病情较为危重，一定要禁食，如有条件提前留置胃管，必要时进行胃肠减压；若病情不是十分危重，起始建议先带面罩，接氧气，同时将呼吸机开机并设置好参数，接上模肺，待患者适应面罩后连接呼吸机；Ⅰ型呼吸衰竭患者建议由简单开放面罩-储氧面罩-无创呼吸机进行过渡。Ⅱ型呼吸衰竭患者，如果是红喘型、比较消瘦的慢阻肺急性加重患者不建议直接应用无创通气，可以通过简单开放面罩过渡，但应注意二氧化碳潴留问题；如果是紫肿型，尤其是合并睡眠呼吸暂停的慢阻肺急性加重患者，多耐受性较好，佩戴好面罩后可直接连接无创呼吸机。要注意的是，上机后0.5～1 h内应在床旁观察病情和人机配合情况，注意和患者沟通，及时调整。

5．NPPV通气模式和参数的选择：

NPPV最常用的通气模式有双水平正压通气和持续正压通气，虽然部分厂家开发了如成比例辅助通气、容积保证压力支持通气(或容积目标压力支持通气等)、压力控制通气及肺泡通气等，但是由于NPPV气道开放等问题，未能成为主流，尤其在急性呼吸衰竭的NPPV治疗领域，主要是应用双水平正压通气。如果病情不是非常危重，建议从持续正压通气(IPAP和EPAP压力选择水平一样)逐渐过渡到双水平正压通气，参数水平也建议从低水平逐渐过渡到高水平。在呼吸机参数的调整过程中，要注意调整如吸气触发、吸气上升、呼气触发等参数；原则上Ⅰ型呼吸衰竭患者呼吸频数，主动呼吸很强，在调整吸气触发灵敏度方面要中度敏感、吸气上升时间不宜过短、呼气触发灵敏度要调低，延长吸气时间；Ⅱ型呼吸衰竭患者因多合并有呼吸肌疲劳，吸气触发灵敏度选择在相对灵敏位置，吸气上升时间要短，呼气触发灵敏度要敏感，延长呼气相时间，有助于二氧化碳的排出。但要注意的是，每个患者都不一样，调整呼吸机参数要根据患者的具体情况进行调整，目标是维持患者良好的通气、换气指标和人机同步。

6．医患沟通问题：

NPPV治疗患者多神志清醒，更需要人机配合和医患交流，因此在NPPV治疗过程中应充分注意医患沟通，如在上机前告知治疗的作用和目的，治疗中可能出现的不适感(包括面罩的压迫，正压气流，漏气等)、如何快速拆除连接、鼓励主动排痰指导咳痰的方法，加强人机协调；尤其是在NPPV起始治疗的1～2 h，建议在患者床旁，与患者交流，使患者建立治疗信心，主动与呼吸机进行配合。另外，由于NPPV治疗患者幽闭综合征发生比例不低，尤其在ICU时发病率会明显增高，有效的心理舒缓和心理治疗非常关键，在一定程度上决定NPPV治疗的成败。

7．预防并发症：

NPPV常见并发症有严重胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥、面罩压迫和鼻面部皮肤损伤、排痰困难、气压伤及幽闭综合征等，这些问题都会严重影响人机同步，甚至导致病情恶化，应予以注意，并采取有效措施予以避免。

四、如何监测人机是否同步

1．主观症状：患者出现烦躁、呼吸频数、人机对抗、呼吸困难(吸气三凹征、动用辅助呼吸肌、胸部矛盾呼吸)等表现，听诊肺部可闻及干鸣音等。

2．辅助检查：动脉血压升高、脉氧饱和度下降、动脉血气结果示低氧血症、呼吸性酸中毒进行性加重、PaCO₂升高。

3．呼吸机图形显示呼吸频率加快、无效触发及误触发等(图1)。

总之，NPPV人机同步关系到治疗成败甚至危及患者生命，而无创通气的人机同步是个系统工程，我们在充分掌握患者疾病特点的基础上、充分了解呼吸机设备和处置好细节情况，进行个体化NPPV治疗，才能在患者自主呼吸的基础上充分发挥呼吸机的支持作用，实现同步与协调的救治目的。另外，我们还要认识到NPPV只是一种对症治疗手段，针对患者病因进行诊治，方是根本解决之道。

引用: 解立新, 磨国鑫. 无创正压通气如何做到人机同步 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2017,40 (9): 643-645.

书籍广告

通用技术

氧气疗法

气管插管、气管切开

心肺复苏

静脉置管

四大穿刺

机械通气

肝肺穿刺

血液净化

重症超声

ECMO

其他技术

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。