室性心律失常急诊处理

快速性室性心律失常发作时易影响血流动力学，并伴随明显症状。室性心律失常的急诊处理时除了考虑心律失常本身性质、特点外，还需考虑基础疾病及诱发因素。通过纠正或控制心律失常，恢复稳定血流动力学状态、改善症状，同时需要对基础疾病及诱因进行相应处理。

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一、室性心律失常急诊处理的原则

1．识别和纠正血流动力学障碍：

室性心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。在血流动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血流动力学障碍者，需立即电复律。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物及其他非药物处理措施。血流动力学相对稳定者，根据临床症状、心律失常性质，选用适当药物及非药物治疗策略。

2．基础疾病和诱因的纠正与处理：

基础疾病和心功能状态与室性心律失常的发生关系密切。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。病因明确者，在纠正心律失常的同时应兼顾基础疾病治疗。如由ACS引起者，需冠状动脉血运重建；心力衰竭者尽快改善心功能；药物过量或低钾血症引起者应尽快消除诱因。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为主要矛盾。当基础疾病相对稳定时，优先处理快速性心律失常；急性心肌缺血或心肌损伤所致的心律失常，应在纠正心律失常同时尽早处理基础疾病。

3．衡量获益与风险：

对危及生命的室性心律失常应采取积极措施加以控制，选择更有效的药物及非药物治疗方法；对非威胁生命的室性心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性。过度治疗反而可导致新的风险。

4．治疗与预防兼顾：

室性心律失常纠正后易复发，要结合患者的病情确定是否采用预防措施。需要评估药物、射频消融及ICD治疗适应证。同时也需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。

5．急诊应用抗心律失常药物的原则：

根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速/室颤风暴状态时才考虑。

二、室性心律失常急诊的药物处理

1．非持续性室速：

NSVT在结构性及无结构性心脏病患者中非常常见。通常治疗基础心脏病比治疗心律失常本身更重要。研究表明对于NSVT患者应用抗心律失常药物、射频消融不能获益。因此不主张对无症状的NSVT患者过度治疗。

具体推荐意见见表12、表13和"三、非持续性室性心动过速"。

三、非持续性室性心动过速

治疗策略和方法（表5）

1．心脏结构正常患者的NSVT：

多数持续时间较短的NSVT来源于左心室或右心室流出道，大多数NSVT患者只有在出现症状、持续发作或者引发心功能不良时才就诊治疗。流出道室速的患者极少导致SCD。药物治疗包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ⅰc类抗心律失常药物或者导管消融。源于乳头肌的局灶性NSVT可给予β受体阻滞剂或行导管消融治疗。此外，与假腱索相关的左心室折返性NSVT，可给予维拉帕米治疗，但是复发率很高。即使静脉使用维拉帕米能够终止室速，也建议进行导管消融。对于心脏结构正常的特发性NSVT，尤其是运动诱发的特发性NSVT，其往往症状明显，而且药物治疗无效，应该进行导管消融治疗。右心室流出道室速射频消融成功率超过90% （表6）。

2．伴有结构性心脏病患者的NSVT：

对伴有结构性心脏病患者的NSVT，治疗基础心脏病较治疗心律失常本身更为重要。对于多形性NSVT应该进一步评价是否伴有冠状动脉缺血，因为直接改善冠状动脉供血将有效治疗这种心律失常。如果多形性NSVT的病因为CPVT，推荐β受体阻滞剂，药物治疗无效或不能接受药物治疗者植入ICD。对于TdP患者，应该评价是否存在电解质紊乱或服用了影响QT间期的药物。

对于LVEF≤35%的患者都应考虑植入ICD。因在LVEF≤35%合并NSVT而植入ICD的患者中，每年3%~4%可发生持续性室速。

对于心肌梗死后LVEF≤40%合并NSVT的患者，如果电生理检查诱发出持续性室速或室颤，则推荐植入ICD。对于HCM伴NSVT患者，若合并其他危险因素则考虑植入ICD。通常，结构性心脏病合并NSVT患者，如果有明确症状，经血运重建及对原发病优化的药物治疗后NSVT仍然反复发作，推荐应用抗心律失常药物（表7）。

2．持续性单形性室速：

血流动力学不稳定的SMVT需立即电复律。血流动力学稳定的SMVT根据伴或不有结构性性心脏病制定相应治疗策略。终止血流动力学稳定的SMVT可首先使用抗心律失常药，也可电复律。诊治的流程图及治疗推荐见图5，表13、表14。

3．加速性室性自主心律：

加速性室性自主心律的心室率大多为60~80次/min，很少超过100次/min。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心肌炎、高钾血症、外科手术、完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后。少数患者无结构性心脏病病因。加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血流动力学稳定者一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/min，且伴有血流动力学障碍时可按照室速处理，抗心律失常药物首选β受体阻滞剂，同时治疗基础疾病。

4．多形性室速

（1）急诊处理原则：

①血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤（Ⅰ，C）。

②血流动力学稳定或短阵发作者，根据QT间期变化，分为QT间期延长的多形性室速、QT间期正常的多形性室速和短QT间期多形性室速。

诊治流程图见图6。

（2）TdP：QT间期延长的多形性室速称为TdP。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致SCD。心电图显示QT间期延长，可分为获得性和先天性LQTS。

1）获得性QT间期延长伴TdP：

①首要措施是寻找并停用一切可引起QT间期延长的药物或纠正相关因素。

②硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注用于预防复发，直至TdP减少和QT间期缩短至500 ms以内。

③静脉及口服补钾，将血钾维持在4.5~5.0 mmol/L。

④与心动过缓相关的TdP，予以临时起搏治疗。行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性LQTS或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。

⑤部分获得性QT间期延长合并TdP的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，在临时起搏基础上可考虑β受体阻滞剂或利多卡因治疗。

⑥不推荐使用其他抗心律失常药物。

2）先天性QT间期延长伴TdP：

①纠正电解质紊乱。

②β受体阻滞剂可作为首选药物（Ⅰ，B），急性期即可开始应用。可使用非选择性的β受体阻滞剂普萘洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静息心率维持50~60次/min）。

③美西律对先天性LQTS 3型可能有效。

3）QT间期正常的多形性室速：

①应积极纠正病因和诱因。

②偶尔出现的非持续多形性室速，如不伴有严重血流动力学障碍，可观察或口服β受体阻滞剂治疗，一般不需静脉抗心律失常药物。

③对于持续发作或反复发作者，可静脉应用β受体阻滞剂、胺碘酮、尼非卡兰或利多卡因（Ⅱb，B）。药物应用详见表13。

（3）某些特殊类型的多形性室速：

①伴短联律间期的多形性室速，血流动力学稳定者首选静脉应用维拉帕米终止发作。维拉帕米无效者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学不稳定或蜕变为室颤者即刻电除颤。对于反复发作者，可考虑对触发室速的室早进行射频消融。口服维拉帕米或普罗帕酮、β受体阻滞剂预防复发。

②SQTS：血流动力学稳定，反复持续性室速者，可选用奎尼丁（Ⅱa，C）；发生室速/室颤电风暴时，可选用异丙肾上腺素（Ⅱa，C）。

③Brugada综合征：发生多形性室速伴血流动力学障碍时，首选同步直流电复律。异丙肾上腺素可用于控制反复发作电风暴。植入ICD是预防SCD的唯一有效方法（Ⅰ，B）。植入ICD后反复放电者，可考虑加用奎尼丁治疗（Ⅰ，B）。

④CPVT：血流动力学稳定者，首选β受体阻滞剂（Ⅰ，B），在此基础上，仍有反复发作，可考虑联合氟卡尼治疗（Ⅰ，B）。

5．室颤/无脉性室速：

室颤/无脉性室速是SCA的常见形式。SCA一旦发生，如得不到及时抢救复苏，4~6 min后会造成脑和其他重要器官组织的不可逆的损害，因此SCA后应立即CPR，操作流程见表15、图7。

6．室速/室颤风暴：

室速/室颤风暴是指24 h内发作3次及以上室速/室颤的危重状态。根据心律失常的血流动力学耐受性及伴随疾病的严重程度进行危险分层。常需要电复律、药物及非药物等综合措施的紧急处理　（表13、表16，图8）。

参考来源：

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