《治疗性超声内镜：欧洲消化内镜学会指南》解读
《治疗性超声内镜：欧洲消化内镜学会指南》解读
近年来随着超声成像质量和多普勒技术的进步，加之配备有大工作孔道的线阵超声内镜的发展，超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）打破了消化道管壁的壁垒，为液体积聚、胰胆管以及其他邻近消化道腔性结构的介入诊断和治疗创建了通道。本次欧洲胃肠内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）发布的指南侧重于EUS引导下胰胆管穿刺引流、胆囊穿刺引流、胃空肠吻合等治疗性EUS技术。在本文中我们将其分为五个部分，包括胆管引流、胰管引流、胆囊引流、胃肠吻合和经胃经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），结合本中心经验和最新相关研究，逐一进行解读。
一、EUS引导下胆管引流术（EUS-guided biliary drainage，EUS-BD）
（3）EUS引导下顺行经乳头（或经吻合口）支架置入：在支架置入之前，通过经乳头或经吻合口的途径，引导导丝穿过狭窄处。
（2）不同EUS-BD方法治疗良性疾病的成功率：EUS-BD对良性疾病的适应证和使用方法在已发表的研究中差异很大，因而难以解释。涉及EUS-RV的研究中，技术成功率为77%~83%。当使用自膨式金属支架进行支架置入引流时，技术和临床成功率接近100%。
（2）EUS-BD禁忌证：介入路径中存在血管和严重的凝血功能障碍；术前存在未经引流的腹水；胆管扩张不足。
4. EUS-BD与其他替代方法比较
（1）远端胆管恶性梗阻性疾病经胆管引流失败后，EUS-BD与经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）比较：ESGE推荐在具备相应专业技术的情况下，对ERCP失败的远端胆管恶性梗阻患者采用EUS-BD而不是PTBD。（核心建议1，强推荐 中等质量证据）
综合文献报道，EUS-BD与 PTBD技术成功率相当（86%~100%），EUS-BD临床成功率相似或更高，不良反应较少。
（2）在肝门部恶性疾病胆管引流失败后，EUS-BD与 PTBD比较：ESGE推荐EUS-BD联合肝胃吻合术仅在有丰富操作经验的中心用于无法行外科手术治疗且ERCP和（或）PTBD引流不充分的肝门部胆管恶性梗阻伴左肝管扩张的患者。（核心建议2，弱推荐 中等质量证据）
对于肝门部胆管恶性梗阻病例应进行多学科会诊，以确定最有效的胆管引流策略，作为手术的桥梁或者是最终的姑息性治疗。（强推荐 低质量证据）
对于复杂的胆管Bismuth Ⅲ型和Ⅳ型狭窄，PTBD比ERCP引流更充分（OR=2.53，95%CI：1.57~4.08）。ERCP更常用于恶性肝门部狭窄，其不良事件发生率更低，胆管引流更彻底。对于不能切除的恶性肝门部狭窄，EUS-BD目前被用作金属支架置入后的挽救性治疗，技术成功率超过90%。
（3）远端恶性胆管梗阻的初次胆管引流中，EUS-BD与ERCP比较：ESGE推荐远端胆管恶性梗阻患者的初次胆管引流采用ERCP，但对于操作经验丰富的中心无法行外科手术的患者，也可以通过EUS-BD治疗。（强推荐 中等质量证据）
关于二者的比较，有研究表明EUS-BD的不良事件发生率更低，支架通畅期更长，临床成功率和技术成功率相似。但由于缺乏高质量的证据，目前ERCP仍然是一线治疗，ERCP失败后可考虑行EUS-BD。相信随着高质量研究的开展，EUS-BD有望成为远端恶性胆管梗阻的首选治疗手段。
（4）胆管疾病患者在胆管插管失败后，EUS-BD与二次行ERCP或PTBD比较：ESGE推荐在有丰富操作经验的中心，良性胆管疾病和正常消化道解剖结构的患者在第2次ERCP失败后采用EUS-RV治疗。（弱推荐 低质量证据）
二次行ERCP应成为ERCP失败后的一线治疗手段，因为在三级中心，二次行ERCP的技术成功率高（75%~100%），不良事件发生率低（3%~8%），二次行ERCP失败时，可选择PTBD或EUS-RV。对于二者之间的选择，该指南指出，在良性胆管疾病中，只要胆管充分扩张，首选EUS-RV，因为该技术不会永久性改变胆肠解剖结构。
（5）对于手术解剖结构改变伴胆管梗阻的患者，EUS-BD与小肠镜辅助ERCP比较：ESGE推荐对于外科术后胆管良性梗阻或胆总管结石的患者仅在小肠镜辅助ERCP治疗失败后采用EUS-BD治疗。（弱推荐 低质量证据）
ESGE推荐对外科术后胆管恶性梗阻以及长胆管残端伴肝内胆管扩张的病例采用EUS-BD治疗。（弱推荐 低质量证据）
在良性疾病中，小肠镜辅助ERCP被认为侵袭性比EUS-BD小，且不良事件发生率更低。术后胆管恶性梗阻常见原因之一是吻合口恶性肿瘤复发，在这种情况下，EUS引导下顺行支架置入术或EUS-HGS的技术成功率为96%~100%，并可置入自膨式金属支架。
5. EUS-BD相关的常见不良事件:
ESGE推荐，鉴于目前的证据，对于远端胆管梗阻采用EUS-CDS优于EUS-HGS，因为前者的不良事件发生率较低。（弱推荐 低质量证据）
EUS-BD的术后常见不良事件为经壁穿刺导致的血管损伤或胃肠道和（或）胆汁内容物渗漏。此外，术中支架置入不当或术后支架移位会导致胆汁、胃肠道分泌物溢出到腹膜腔或腹膜后间隙，且大量腹水或复发性腹水会增加不良事件发生的风险。
二、EUS引导下胰管引流术
1. EUS引导下胰管引流术（EUS-guided pancreatic drainage，EUS-PD）的方式：第1种是辅助对接的内镜逆行胰造影术（rendezvous-assisted endoscopic retrograde pancreatography，RV-ERP），类似于胆管EUS-RV，是通过对胰管穿刺顺行建立经乳头的导丝通道，而后通过ERP把支架经十二指肠乳头插入主胰管。当RV-ERP失败或技术上不可行时，可考虑第2种方法，即跨壁或顺行EUS-PD。这项技术包括通过胰腺支架建立跨壁通道，直接穿过管壁（胃或肠壁），随后形成进入主胰管的瘘管。然后，胰腺支架可以顺行方式穿过乳头或外科吻合口，也可通过管壁面进入胃或小肠。按照手术吻合方式的不同，EUS-PD的术式种类包括：胰胃吻合术、胰肠吻合术、胃胰肠吻合术（也称为环形引流术）和胰十二指肠球吻合术。
2. EUS-PD各种方法的技术和临床成功率：ESGE推荐仅对无法进行内镜逆行介入治疗或治疗失败的有症状的胰管梗阻患者考虑行EUS-PD治疗。（核心建议3，强推荐 低质量证据）
ESGE推荐对于解剖结构完整的患者采用EUS对接法行胰管引流，而不是跨壁引流，因为前者的不良事件发生率较低。（核心建议4，强推荐 低质量证据）
ESGE推荐EUS-PD仅能在有丰富经验的中心开展，因为该手术操作复杂且手术相关不良事件发生风险高。（强推荐 低质量证据）
如果存在主胰管狭窄或结石，RV-ERP优于跨壁EUS-PD。RV-ERP可通过乳头或外科吻合口来引流胰腺分泌物，可避免胃或胰腺内容物在胰胃瘘管渗漏到腹膜后间隙等不良反应的发生。EUS-PD顺行引流技术成功率为89%（138/155）。
（2）EUS-PD禁忌证：不能通过EUS定位主胰管或胰管扩张不够充分。另外，穿刺路径上有介入支架等装置或多发性主胰管狭窄也应被视为EUS-PD的禁忌证。
（2）一项系统综述显示，EUS-PD在胰肠吻合术后患者的介入治疗技术参数方面明显优于ERP。
5. EUS-PD术中常见的不良事件包括：术后疼痛（7%）、急性胰腺炎（2%）、胰周感染（2%）和穿孔（1%）。出现出血、胰管渗漏和假性动脉瘤形成等不良事件的发生率小于1%。
三、EUS-GBD
1. EUS-GBD的主要方法：经十二指肠途径是最常用的方法，因为与放置在胃远端相比，支架的位置受到蠕动的影响较小，且食物嵌入支架的风险更低。对于将来可能考虑行胆囊切除术的患者，经胃途径可能更有利，因为手术修复胃壁缺损较易。
2. EUS-GBD的技术和临床成功率：EUS-GBD的技术成功率、临床成功率和总体不良事件发生率分别为94%、93%和18%。
3. EUS-GBD的适应证：ESGE推荐对于无法手术的远端胆管恶性梗阻患者，当ERCP和EUS-BD术均失败且胆囊管显示清晰时，可以采用EUS-GBD作为补救治疗措施。（弱推荐 低质量证据）
对于无法手术的远端胆管恶性肿瘤患者，与经皮胆囊穿刺引流术相比，EUS-GBD的二次干预和再入院发生更少。
4. EUS-GBD与其他替代方法的比较：
（1）EUS-GBD与经皮胆囊穿刺引流术比较：ESGE推荐对于行外科手术风险高的患者，在EUS-GBD和经皮胆囊穿刺引流术均可行的情况下优先选择EUS-GBD，因为EUS-GBD的不良事件发生率和需要再介入的概率均低于后者。（核心建议5，强推荐 高质量证据）
ESGE推荐对手术风险高且需要胆囊引流的急性胆囊炎患者采取EUS-GBD或经皮胆囊引流术治疗。（强推荐 高质量证据）
EUS-GBD与经皮胆囊穿刺引流术的对比研究显示了相似的技术和临床成功率，但有研究表明，EUS-GBD术后的不良事件发生率更低。
（2）EUS-GBD与经乳头胆囊引流术比较：ESGE推荐EUS-GBD优于经乳头胆囊引流。（强推荐 低质量证据）
一项荟萃分析比较了EUS-GBD与经乳头胆囊引流术，显示EUS-GBD的技术和临床成功率更高，胆囊炎复发率较低。
5.与EUS-GBD相关的常见不良事件：相关研究报告7%的患者因双蘑菇头支架（lumen-apposing metal stent，LAMS）闭塞导致胆囊炎；十二指肠穿孔和轻微气腹等不良反应发生率分别为1.6%和3.2%，经保守治疗后可痊愈。长期研究结果显示，行EUS-GBD后，患者3年内再干预率为3.6%，累积支架通畅率为86%。
四、EUS引导下胃肠吻合术
（2）无导丝的简化EUS-GE；（3）辅助EUS-GE。
2. EUS-GE的技术和临床成功率
ESGE推荐对所有考虑进行EUS-GE的患者在术前进行多学科讨论，并且在术后仔细评估不良事件。（强推荐 低质量证据）
在一项荟萃分析中，EUS-GE总体技术成功率为94%。另一项研究表明无导丝的简化EUS-GE手术成功率高，不良事件发生率低。辅助EUS-GE手术时间长，手术成功率和不良事件发生率与其他术式无明显差异。
3. EUS-GE的适应证:
（1）EUS-GE在恶性胃出口梗阻中的应用：EUS-GE被最广泛接受的指征是恶性胃出口梗阻，可以在建立相对较大的胃肠吻合口的同时，在远离原发肿瘤处操作，减少手术原因导致的肿瘤扩散。据报道，EUS-GE的技术成功率和临床成功率分别为91%~94%和88%~90%。不良事件的发生率在7%~12%之间，包括腹痛、出血、感染、穿孔和支架旁的渗漏。
（2）EUS-GE在良性胃出口梗阻中的应用：ESGE推荐对于良性难治性胃出口梗阻且不适合行外科手术治疗的患者行EUS-GE治疗。（弱推荐 低质量证据）
ESGE推荐解决良性胃出口梗阻的病因后移除LAMS。（强推荐 低质量证据）
EUS-GE也用于良性胃出口梗阻，例如慢性胰腺炎、消化性溃疡病、腐蚀性损伤，甚至肠系膜上动脉综合征的患者。最近有两项研究只纳入拟置入LAMS的胃出口梗阻患者。一项研究纳入22例患者，成功置入21例，5例患者在平均留置228 d后梗阻复发。18例患者在梗阻缓解后取出LAMS，取出后的复发率为6%。
（3）EUS-GE在输入襻综合征中的应用：ESGE推荐在治疗输入襻综合征的时候可以考虑采用EUS-GE，特别是对于恶性肿瘤或者无法承受外科手术治疗的患者。（核心建议6，强推荐 低质量证据）
相关研究证明EUS-GE也可用于对输入襻综合征的治疗，对输入襻综合征的患者具有接近100%的技术成功率和临床改善率，以及89%的完全治愈率。
（4）EUS-GE的禁忌证：ESGE建议在胃出口梗阻患者有明显恶性或难治性腹水、胃壁弥漫性恶性浸润或广泛腹膜癌的情况下不应行EUS-GE治疗。（强推荐 低质量证据）
EUS-GE的禁忌证包括：无法控制的凝血功能障碍；肿瘤晚期腹腔广泛转移；大量腹水；胃壁弥漫性恶性浸润。
4. 恶性胃出口梗阻患者行EUS-GE与外科胃肠吻合术和十二指肠支架置入术的比较：
ESGE推荐在有经验的团队配置的情况下，对恶性胃出口梗阻患者采用EUS-GE替代肠内支架置入术或外科手术治疗。（核心建议7，强推荐 低质量证据）
既往在EUS-GE与外科手术进行比较的相关研究中，EUS-GE患者术后经口摄食时间、开始化疗时间、住院时间缩短，费用降低，而外科手术患者的不良事件明显多于EUS-GE。在两项比较EUS-GE和肠内支架置入术的研究中，EUS-GE组的临床成功率更高，复发性梗阻的风险更低，需要再次干预更少。
5. 与EUS-GE相关的常见不良事件：支架放置不当导致穿孔或渗漏伴腹膜炎；支架错位；支架移位或脱出；出血（腔内、壁内或腹膜内）；麻醉相关不良事件，包括处理胃出口梗阻时肺内吸入胃内容物。术后不良事件较常见的为腹痛和因支架刺激引起胃壁溃疡。长期不良事件包括支架移位，食物残渣梗阻，以及支架内组织增生。
五、EUS引导下经胃ERCP
1. Roux-en-Y胃旁路（RYGB）术后胆管引流方法：RYGB术后患者更容易发生胆管疾病，可以采用腹腔镜辅助ERCP。当ERCP需要合并同期腹腔镜胆囊切除术时，通常选择这种方法。也可使用肠镜进入胆管端肠段，最终进入十二指肠乳头，被称为肠镜辅助ERCP，但这种技术失败率高达30%。胆管通路也可采用经皮入路（PTBD）。近年来，LAMS的发展使得使用十二指肠镜进入十二指肠乳头成为可能，这种技术被称为EUS引导下经胃ERCP。
2. EUS引导下经胃ERCP的技术和临床成功率：与其他用于RYGB患者的胆管引流的方式相比，EUS引导下经胃ERCP的主要优势是ERCP可以使用标准的十二指肠镜进行。最近的Meta分析中，169例患者接受了EUS引导下经胃ERCP手术，胃胃造口/空肠胃造口的技术成功率为99%（168/169），随后的ERCP的技术成功率为98%（166/169）。
3. EUS引导下经胃ERCP与其他术式比较：ESGE推荐EUS引导下经胃ERCP可以在专业的医学中心对RYGB手术后患者使用，目的是克服腹腔镜辅助ERCP和肠镜辅助ERCP的局限性。（核心建议8，弱推荐 低质量证据）
在比较肠镜辅助ERCP、腹腔镜辅助和EUS引导下经胃ERCP的研究中，EUS引导下经胃ERCP被证实具有较高的成功率和较低的不良反应发生率。出于实际考虑，存在胆囊的患者中应选择腹腔镜辅助，因为该手术可以与胆囊切除术联合进行。对于已经行胆囊切除术或认为可能再次干预的患者，应考虑EUS引导下经胃ERCP。
4. EUS引导下经胃ERCP最常见的不良反应：一项系统综述报告24%（41/169）的病例中存在与EUS引导下经胃ERCP手术相关的不良反应，包括手术中支架移位、术后腹痛、少见出血和穿孔。在EUS引导下经胃ERCP术后，一旦胆管问题得到明确解决，支架就应被移除以防止出现这些不良反应。有一项对Roux-en-Y减肥术后患者的研究称，在LAMS支架移除后仍有大造口瘘的情况下，患者体重可能会增加。
六、总结
随着技术创新和临床应用的发展，EUS的治疗技术的研发和临床应用进展迅速。本指南基于目前的循证医学证据，对治疗性EUS中的主要几个方面的最新进展，包括胆管引流、胰管引流、胆囊引流、胃肠吻合和胃旁路术后患者的ERCP介入等进行了详细的综述和讨论并提出了指导性的建议，这些建议具有重要的临床指导价值。
目前我国的EUS治疗方面的技术和临床实践也在蓬勃发展当中，未来有必要参考国外的先进经验，结合国内各个中心对于EUS治疗方面的经验和研究成果来进一步开展EUS治疗技术的培训，并制定我国的治疗性EUS相关指南。
引用: 张德宇, 彭立嗣, 李诗钰, 等. 《治疗性超声内镜：欧洲消化内镜学会指南》解读 [J] . 中华消化内镜杂志, 2022, 39(7) : 520-527.
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