一次正压通气是如何发生的？

当我们进行一次正压通气时，需要给一个驱动的压力才能将气体送入肺内，这其中包含了几部分，首先是驱动压，包括外源性的正压和患者自主呼吸时膈肌下移产生的负压。需要克服的力包括，①阻力：主要涉及气道的阻力和送气的流速，这也是将气体送入肺中产生的力；②弹性阻力：简单理解为维持肺开放在一定容积下需要克服的力，主要涉及容量和顺应性。③内源性PEEP（PEEPi）。

通过上述公式可以看到，呼吸力学监测的主要指标包括压力、容量、流速和顺应性。

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1. 压力

主要分为气道压（P_aw）和食道压（P_es），P_aw包括气道峰压（P_peak）、气道平台压（P_plat）、内源性PEEP（PEEPi）及P_0.1。在临床工作中，我们希望了解患者更多的病生理特性，也会测量其他压力，胸腔内负压可能是我们最关注的，可以通过P_es进行测量。

（1）P_aw：上图是在一次定容通气下的压力-时间曲线，曲线中有几个压力节点，例如，C位置是P_peak，即在进行一次定容通气时能达到的最大压力，可反映克服气道阻力与使肺泡容积增加所需要的整体压力的大小。

（2）P_plat：上图从D点到E点是吸气后的暂停状态，此时依然会需要一个比较高的压力，我们称之为“平台压（P_plat）”，它是维持肺泡开放的压力，所以与肺顺应性和容量有关。

由以上两点我们可以得知，在定容通气未改变容量的情况下，如果患者出现了气道压力的升高，表现为单纯的P_peak升高，而不伴有P_plat升高时，往往提示患者气道阻力升高。如果患者出现了单纯P_plat的升高，提示患者肺顺应性下降。

（3）PEEPi：如果患者PEEPi升高，提示可能出现肺动态过度充气或者存在气体陷闭。

测定方法：①气道阻断法：气道阻断法测量PEEPi和P_plat时，要求患者是在没有自主呼吸的状态下，用容控通气、方波流速。如果在吸气末阻断通气，会导致吸气末暂停，此时的压力即为P_plat。如果在呼气末阻断通气，持续5～8 s，此时的压力为PEEPi。②食道测压法：可以在患者有自主呼吸的情况下进行测定吸气流量始动点食道内压，相当于是呼气末结束时的压力，我们认为是PEEPi。但有时可能会受到一些负压的影响，需要同步测量胃内压（P_ga）来进行校正，才能得到较为准确的PEEPi。

（4）P_0.1：P_0.1是在吸气开始前0.1秒内的气道闭合压，其反映的是患者自主呼吸努力的程度。在正常生理状态下，P_0.1为0.5~1.5 cmH₂O。在机械通气情况下，P_0.1约为3.5 cmH₂O^[1]。P_0.1的升高往往与患者自主呼吸能力增强有关，即使是在ECMO辅助下，这样的线性关系依然存在^[2]。

图源：Intensive Care Med, 2018, 44(9):1532-1535.

图源：Anesthesiology, 2016, 125(1):159-167.

（5）P_es：P_es可以间接反映胸腔内压，其测量方法相对简单，将P_es测量导管送入食道内，固定到相对准确的位置，然后进行读数即可。先将测量导管送入胃内，然后再回撤，当可以看到心脏搏动时（心脏搏动产生压力），则认为位置较理想。P_es测定出来后，可以进行其他指标的测评，例如，胸腔内压（P_pl）和Paw之差即可得到跨肺压（P_L），这是与肺损伤相关的指标，另外，胃内压（P_ga）和胸腔内压（P_pl）之间进行运算，可以得出跨膈压（P_mus），能够帮助判断患者的自主呼吸努力。

2. 容量

容量涉及潮气量（V_T）、分钟通气量（MV）、生理无效腔和呼气末肺容量（EELV），其中最常用的是V_T和MV。在呼吸机上，根据流速和时间的积分，可以得到V_T，V_T与呼吸频率的乘积即为MV。生理无效腔和EELV的测定可能需要用到其他方法。

3. 流速

流速主要涉及吸气流速和呼气流速，临床上流速多与人机不同步有关。此处不作赘述。

4. 顺应性

顺应性包括静态顺应性和动态顺应性。

动态肺顺应性：

静态肺顺应性：

5. 阻力

实际上，阻力并不是一个力，它反映的是在一定的驱动压下产生气流的情况，这种气流在不同状态下是不一样的。最理想的状态是层流，但层流在现实生活中很难观测到，有时我们也会认为小气道中气体流动类似层流，气管内气流类似湍流，根据流体力学公式，我们可以得知，克服气道阻力所需要的驱动压力，与流速成正比，与气道管径成反比。

层流：

湍流：

6. 时间常数（τ）

时间常数是测定气体在肺组织分布和排空的时间，反映的是肺组织对压力变化反应的速度，正常值约为0.4。

综上，可以将呼吸力学监测指标分为可观测的指标（压力、容量、流速、P-V曲线）和可计算的指标（阻力、顺应性、跨肺压、跨膈压、无效腔、呼吸功），通过这些指标，我们要分析患者究竟是怎样的病生理过程。例如，患者气道阻力上升，提示可能存在气道阻塞，或者人工气道中形成痰痂，或者出现气道痉挛；如果顺应性发生改变，则考虑是否为间质病变加重，或者出现胸腔积液/气胸等影响呼吸系统整体顺应性的情况；如果跨肺压变化，需要警惕出现呼吸机相关肺损伤，而跨膈压、PEEPi等与有无呼吸肌疲劳、动态过度充气以及人机不同步相关。

来源于重症肺言

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