妇产科手术后盆腹腔粘连预防中国指南2023

妇产科手术后盆腹腔粘连预防中国指南

摘  要

粘连是最常见的手术并发症，术后粘连在妇产科手术后也较为常见，术后粘连可能引起病理性的并发症，严重者甚至可危及生命。为了在临床上更好地预防粘连，在2015年的《预防妇产科手术后盆腹腔粘连的中国专家共识》基础上，根据新的研究结果，专家组遴选了与临床密切相关的12项问题进行了文献检索，并根据国际通用的标准进行了严谨评级和严格推荐。在兼顾严肃性、严谨性、严格性、实用性、科学性、权威性、政策性和安全性的前提下，最终制定了本指南，以规范临床工作，指导选择防粘连材料，加强防粘连意识，最终使患者获益。

术后粘连是组织损伤及随后的愈合过程中异常纤维组织形成的结果，粘连形成的常见原因包括：创伤、感染、缺血和异物反应。根据部位和涉及组织的不同，粘连可保持“静止”或引起病理性的并发症，甚至危及生命。2015年，《预防妇产科手术后盆腹腔粘连的中国专家共识》在《中华妇产科杂志》发表后，已有新的研究探讨了粘连形成的机制和预防措施。《妇产科手术后盆腹腔粘连预防中国指南（2022年版）》专家组遴选了与临床密切相关的12项问题，针对这些问题进行了文献检索，并根据国际通用的推荐意见分级的评估、制订和评价（GRADE）标准对证据进行了分级，证据等级从高到低分为A、B、C、D级，推荐强度以强推荐（标注为1）和弱推荐（标注为2）进行区分。专家组经过讨论，以2轮Delphi法对推荐意见进行投票达成共识，预先设置了一致率标准为80%。最终制定了本指南，务求做到兼顾严肃性、严谨性、严格性、实用性、科学性、权威性、政策性和安全性。

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一、盆腹腔术后粘连有哪些不良影响？

粘连是最常见的手术并发症，60%~90%的妇产科患者在盆腹腔手术后会发生粘连。腹腔镜手术患者（n=5 056）的回顾性研究显示，盆腹腔粘连的总体发生率为31.1%，其中妇科相关粘连发生率为30.3%，既往腹部手术史显著增加了粘连风险。盆腹腔粘连最重要的不良影响包括：慢性盆腹腔疼痛、性交痛、不孕、肠梗阻以及再次手术操作困难、损伤风险增加等。多达20%的患者在腹部手术后出现慢性腹痛，高达57%的慢性疼痛与粘连有关，20%~40% 的女性不孕症由粘连引起。粘连还造成了约40%的小肠梗阻，粘连同时增加了手术时间和后续手术中肠损伤的风险。此外，粘连相关的疾病也给医疗卫生资源带来相当大的负担，在英国每年进行的158000例下腹部手术中，粘连相关的10年内再住院的累积成本约为5.69亿英镑（约47亿元人民币）；而在美国，与粘连并发症相关的直接住院费用约为23亿美元（约155亿元人民币）。

二、如何对盆腹腔术后粘连进行分类？

目前，盆腹腔粘连仍采用Diamond和Nezhat提出的分类方法，将术后粘连分为新粘连（1型）和再粘连（2型）2种类型。见表1。

三、如何对盆腹腔术后粘连进行分级？

为评价粘连形成情况，国际上先后出现过多种分级标准，其中应用较多的是改良的美国生殖医学学会（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）粘连分级标准（modified ASRM scoring system），见表2。与盆腹腔术后粘连分类问题类似，目前尚缺乏研究比较不同分级标准的优劣，但由于改良的ASRM粘连分级标准已在临床中应用多年，受到妇产科学界的广泛认可，在缺乏新研究证据的情况下本指南仍推荐使用该标准进行分级。

四、盆腹腔术后粘连的病因和病理生理机制是什么？

基础研究表明，创伤、感染、缺血、异物刺激是诱发粘连形成的重要病因。当腹膜受到损伤时，表面的间皮细胞脱失，暴露出结缔组织，炎症反应和凝血途径被激活。Science 2021年发表的研究发现，巨噬细胞超聚集体的出现是粘连形成的前兆。中性粒细胞和单核细胞的募集和浸润引发炎症，促使富含纤维蛋白原的渗出液分泌，作为初始愈合过程的一部分。与此同时，促凝血因子诱发创面凝血和血小板聚集，产生凝血酶，介导纤维蛋白原形成纤维蛋白单体。在前炎症因子、趋化因子等作用下，血管的通透性增加，形成炎性渗出，并进一步形成纤维蛋白凝块。正常情况下，纤维蛋白凝块可被纤溶系统溶解并清除。其他途径如抗凝系统、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）也可促进纤维蛋白的降解。但在慢性炎症、组织缺血等条件下，纤溶系统、MMP 等活性受到抑制，纤维蛋白凝块的生成与溶解平衡被打破，更多的纤维蛋白沉积，临床可见粘连形成。多种细胞因子及蛋白酶，如促炎因子、抗炎因子、蛋白C系统、血管生成因子等，广泛参与了粘连形成的不同阶段。图1汇总了以上机制的相关研究进展。

五、盆腹腔术后粘连能否通过影像学检查诊断？

目前，尚缺少可靠的影像学手段来判断盆腹腔术后粘连。再次手术所见是准确诊断及量化盆腹腔术后粘连的“金标准”（D1）。近年来，超声内脏分层评估法（visceral slide test）曾被尝试用于盆腹腔粘连的评价，但系统评价和荟萃分析显示其仅对脐周无肠粘连存在有较高的阴性预测价值，可帮助选择腹腔镜第一穿刺孔位置，不推荐常规使用（D1）。磁共振电影成像（Cine-MRI）近年来也被尝试用于盆腹腔粘连的探查，但其临床使用的可靠性尚需进一步研究。

六、何种手术操作有利于预防盆腹腔术后粘连？

术后粘连是组织损伤后修复的结果，然而，粘连的形成与手术路径本身并无直接的对应关系，而是取决于术中组织损伤的程度及范围。目前，针对何种手术操作有利于预防盆腹腔术后粘连仍缺乏系统的临床研究。基于长期的临床实践经验，以下措施可能有助于预防术后粘连：（1）减少损伤：轻柔操作、减少组织损伤，应用能量器械时减少或避免热损伤，缩短手术时间以减少组织暴露时间和机械性刺激；（2）仔细止血：防粘连材料在混有血液的情况下会增加纤维蛋白沉积从而增加粘连形成的风险；（3）防治感染：防止细菌感染或粪便污染，合理使用抗生素预防和控制术后感染；（4）保持组织湿润，最大限度地减少缺血和干燥；（5）避免异物留置，及时去除坏死组织；（6）术中尽量减少缝合，并选择组织反应低、非氧化性的缝线；（7）放置植入物时应腹膜化，减少使用生物不相容的植入物；（8）在进行腹腔镜手术时，尽可能降低气腹压力、缩短气腹时间；（9）术中合理冲洗和抽吸；（10）开腹手术中使用无滑石粉、不含乳胶的手套。以上措施普遍适用于各类手术，可以有效降低术后粘连的发生。（D1）

七、开腹手术如何预防盆腹腔术后粘连？

开腹手术的组织损伤程度及范围通常较大，术后粘连形成的风险较高，因此，除上述普遍的操作原则以外，本指南建议采取：（1）术中避免粗暴操作，尽量减少擦拭过程中对腹膜和肠浆膜层的擦伤；（2）缝合腹膜，关闭盆腹腔；（3）术后早期下床活动，以减少粘连的形成；（4）术中严格止血；（5）尽量减少不可吸收材料的使用；（6）手术结束前冲洗手术区域，尽可能清除组织碎片和血块；（7）注意无菌原则，积极预防感染。（D1）

剖宫产术可采用双层连续缝合子宫切口；注意止血，注意缝线的选择、针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。（D1）

而对于开腹妇科肿瘤手术，建议采取以下措施：（1）注意微创理念，避免粗暴操作，避免非手术区的操作和大范围的电凝；（2）将腹膜留在手术区域，以便在手术结束时对盆壁的某些区域进行腹膜化；（3）选择合适的病例进行前哨淋巴结活检，而非系统性淋巴清扫，以减少不必要的腹膜缺失；（4）在阴道残端、淋巴清扫区域等易形成粘连部位放置防粘连产品。（D1）

八、腹腔镜手术如何预防盆腹腔术后粘连？

腹腔镜手术操作造成的组织损伤程度及范围通常较开腹手术小，术后粘连形成风险相对较低，但粘连导致的再次入院负担也很重。具体的手术操作可考虑：（1）提高手术技巧；（2）缩短手术时间；（3）减少气腹压力和气腹时间；（4）合理冲洗。（D1）

九、阴式手术如何预防盆腹腔术后粘连？

阴式手术具有组织创伤小、术后疼痛轻、术后并发症少、医疗费用低等诸多优点，符合微创理念，其优越性已获得公认，在可行的情况下，推荐作为首选手术路径。阴式手术操作应遵循“精细手术”的操作原则。证据指出，子宫切除手术宜关闭腹膜、术后避免阴道填塞（D）。但经过讨论，专家组对此推荐存在争议，建议等待进一步研究证据出现后再考虑是否必须关闭腹膜、避免阴道填塞。

十、哪些材料可以用于预防盆腹腔术后粘连？

（一）隔膜材料

1. 氧化再生纤维素防粘连膜：氧化再生纤维素防粘连膜（oxidised regenerated cellulose）为可吸收性编织物；与凝胶类或其他膜类材料相比，其形态规整统一，具有一定的骨架支撑结构张力以及布料的顺应性能，能产生有效的隔离防粘连效果，有较好的操控和贴附性，可在腹膜再生期间，物理分隔相邻组织的表面，减少术后盆腹腔粘连的发生。氧化再生纤维素防粘连膜无需缝合固定，一般在28 d左右被机体完全降解，无需取出。但应用前创面必须彻底止血，残留血液或组织渗血均会显著抵消其防粘连作用。

多项随机对照研究（RCT）表明，氧化再生纤维素防粘连膜放置后再次腹腔镜检查时卵巢的粘连评分显著降低，且研究过程中未发生不良事件。基于RCT的系统评价和荟萃分析显示，接受纤维素可吸收性防粘连膜治疗的患者再次腹腔镜检查时粘连发生率显著降低（RR=0.63， 95%CI为0.40~0.99）。对接受盆腔手术的不孕症患者的回顾性研究发现，应用氧化再生纤维素防粘连膜能提高术后妊娠率，并且其在降低总住院费用、避免因并发症而入院的支出方面具有一定的优势。但如果邻近的组织器官（如卵巢、输卵管）被氧化再生纤维素防粘连膜包裹在一起或防粘连膜发生折叠、卷曲或分层，可能会诱发术后粘连，故铺放时应注意正确操作。

【推荐】 在开腹手术中应用氧化再生纤维素防粘连膜预防粘连，应在充分止血后单层放置，并且避免在防粘连膜内同时并置或包裹相邻结构（如卵巢、输卵管）。（D1）

腹腔镜手术中若能充分展开成单层也可酌情使用。（D2）

2. 壳聚糖防粘连膜：自然界中广泛存在的几丁质经过脱乙酰作用即可得到壳聚糖，壳聚糖能够显著抑制成纤维细胞生长，具备一定的物理屏障作用。初次剖宫产术孕妇（n=250）的临床观察研究显示，相较于不使用防粘连措施，壳聚糖防粘连膜的短期生物性屏障作用可减少剖宫产术后感染及盆腔粘连。但壳聚糖防粘连膜主要存在膜的机械强度不够大、生物黏附强度不够、降解可控性不足以及可能引起凝血障碍和血栓的潜在风险等缺点。盆腹腔手术后应用壳聚糖防粘连膜效果的证据有限，相关研究的证据等级较低，尚需进一步研究证实。海产品过敏的患者使用壳聚糖防粘连膜有发生过敏反应的风险。

【推荐】 在开腹手术中可酌情应用壳聚糖防粘连膜，但海产品过敏的患者不推荐使用。（D2）

3. 聚乳酸防粘连膜：聚乳酸防粘连膜是以聚-DL-乳酸为原材料制成的透明或半透明薄膜，可在手术创面与周围组织之间起暂时性屏障作用，保护创面修复及预防组织粘连。国内一项临床分析表明剖宫产术后应用聚乳酸防粘连膜可预防腹腔粘连。动物试验证实，聚乳酸防粘连膜的防粘连效果优于透明质酸钠和羧甲基几丁质。但聚乳酸防粘连膜需根据创面大小裁剪，常需缝线固定，对较深病灶使用不便且难以在微创手术中使用，术后2周仍能保持完整性，降解缓慢。近年来，国外多项临床研究发现，盆腹腔手术后应用聚乳酸防粘连膜引发异物反应，导致腹痛、肉芽肿、慢性炎症等并发症，有学者不推荐使用或建议避免使用。

【推荐】 开腹手术中应用聚乳酸防粘连膜预防术后盆腹腔粘连需谨慎。（D2）

4. 透明质酸钠-羧甲基纤维素防粘连膜：透明质酸钠-羧甲基纤维素（hyaluronic acid-carboxymethyl cellulose， HA-CMC）由化学修饰的透明质酸和羧甲基纤维素钠组成。开腹子宫肌瘤剔除术患者（n=127）的RCT显示，使用透明质酸薄膜的患者比不采用任何防粘连措施者更少发生粘连；但也有研究者认为，HA-CMC防粘连膜对于预防子宫肌瘤剔除术后粘连形成的有效性证据有限。并且HA-CMC接触创面后凝胶化，易自我黏结或黏附最先接触的组织而不易调整，尤其在腹腔镜手术中其应用受到限制。HA-CMC防粘连膜包裹吻合口会增加吻合口瘘的发生率，并且放置后盆腹腔脓肿、腹膜炎、败血症的发生风险均显著升高。汇总证据，HA-CMC防粘连膜在开腹手术中的效果存在争议，经过讨论及Delphi法投票，专家组对是否推荐使用存在争议，建议等待进一步研究证据出现后再考虑使用。

【推荐】 腹腔镜手术中使用透明质酸钠-羧甲基纤维素防粘连膜较困难，不推荐使用。（D2）

（二）液态材料

1. 透明质酸钠溶液及凝胶：透明质酸是一种天然的高分子黏多糖，有良好的生物相容性和组织黏附性，能安全降解吸收，在生理状态下形成高黏度的凝胶能覆盖并隔离创面，一定程度减少浆膜脱水，也可对炎症介质和细菌等起到屏障作用，流动性好可覆盖创面，但易受患者体位改变而影响效果。

2020年的Cochrane系统评价总结了各类液态材料对妇科手术患者术后粘连的预防效果，显示多种漂浮制剂和凝胶制剂均具有预防粘连的效果，其中1项偏倚风险较低的RCT指出透明质酸钠溶液可以预防妇科手术后粘连发生（OR=0.32，95%CI 为0.12～0.89）。考虑到国内外材料可能不同及潜在不精确性问题，由Cochrane系统评价的证据等级A级降为B级，其远期安全性和有效性有待临床使用后进一步随访评价。

【推荐】 在开腹及腹腔镜手术中推荐使用透明质酸钠溶液及凝胶预防粘连。（B2）

2. 羧甲基几丁质：通过化学反应改变几丁质特定的基团制备而成，具有广泛的生物学作用和良好的生物相容性，在体内可完全自然降解，具有促进上皮细胞生长、抑制成纤维细胞生长、广谱抑菌、促进红细胞凝集等多种生物活性，可多环节阻断术后粘连的发生；并可在体内存留3周，可有效阻止粘连的发生。

多中心随机对照单盲临床研究显示，羧甲基几丁质溶液和交联羧甲基几丁质凝胶联合使用能降低粘连的发生率、减少粘连的范围和程度，并能防止新粘连的形成。羧甲基几丁质能有效减少介入再通术后输卵管再粘连的发生率，可有效预防子宫内膜异位症、不孕症及妇科肿瘤的腹腔镜手术的术后粘连；其对预防妇科阴式手术的术后粘连也有一定的作用。但是，相关研究的证据等级较低，有待进一步高质量研究的证实。并且在创面未全面止血并清除积血的情况下使用会影响其疗效。（D）

（三）半固态材料

交联透明质酸钠凝胶：通过对天然透明质酸钠进行交联而制得的一种无色澄明状凝胶半固体，改善了透明质酸钠易流动且在体内降解吸收过快的缺点，能够相对稳定地存留在手术部位隔离邻近的组织表面，从而达到预防粘连的效果。

2020年的Cochrane系统评价中有2项偏倚风险较低的RCT证实交联透明质酸钠凝胶可以有效预防术后粘连（OR=0.25，95%CI 为0.10～0.63，I2=46%）。

【推荐】 在开腹及腹腔镜手术中推荐使用交联透明质酸钠凝胶预防粘连。（A2）

（四）防粘连药物

目前，用于预防术后粘连的药物主要靶向炎症通路或凝血级联反应的不同组分，包括血管紧张素转换酶抑制剂、低氧诱导因子、他汀类药物、神经激肽-1受体（NK-1R）拮抗剂、蛋白聚糖4、糜蛋白酶抑制剂、色甘酸钠、非甾体类抗炎药、抗生素、乙醇、小分子抑制剂和雌激素等，但相关研究多为体外实验或动物实验，且有部分药物具有全身效应或抑制正常愈合过程，临床使用有限，需要更多的临床研究来评估。

十一、在众多防粘连材料中，如何选择适合的防粘连材料？

不同术式适合使用何种防粘连材料，需要依据材料的理化特性及其在不同类型手术中使用的效果来确定，见图2。

十二、妇产科医师对于预防盆腹腔术后粘连的意识如何？

2010年的问卷调查（涉及501位外科医师及实习生的荷兰全国调查）显示，67.7%认为术后粘连会产生显著的负面影响，近80.0%认为腹腔镜手术比开腹手术更能减少术后粘连的发生；然而仅有9.8%在对患者知情告知中提及粘连相关的问题，40.9%从未对患者提及粘连并发症。2016年的进一步的问卷调查显示，在知情告知中提及粘连相关并发症的医师比例有所上升；同时，正确使用防粘连产品的比例也略有增加。

在德国、英国、意大利、荷兰进行的两项针对妇产科医师的问卷调查显示，腹部感染、前次手术史和大范围组织创伤被认为是粘连形成的重要原因，83.1% 的被调查者会在术前告知粘连的风险，60.0%~70.8% 认为疼痛与术后粘连有关，但仅有44.3%会定期使用防粘连产品。同样，亚洲的问卷调查显示，50% 的外科医师对术后粘连知之甚少，他们认为可通过较高的手术技巧来预防粘连，因此仅有44.4%会常规使用防粘连产品。

粘连会严重影响手术效果，因此，尽管妇产科医师对术后粘连的认识度较高，但总体防粘连意识仍需加强。

目前，针对妇产科手术后盆腹腔粘连的预防有多种手术操作、防粘连材料和药物，但本指南达成共识的主要依据多数是较低等级的研究证据，考虑到一些干预的可及性以及改进手术操作可能带来除了预防术后粘连以外的其他益处，为尽早在实践中应用可能对患者有益的干预措施，因此做出本指南推荐。

引用: 朱兰, 郎景和, 任常, 等.  妇产科手术后盆腹腔粘连预防中国指南（2023年版） [J] . 中华妇产科杂志, 2023, 58(3) : 161-169.

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