肝硬化腹水如何使用利尿剂？

常用的利尿药物

利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿药物种类：醛固酮拮抗剂、袢利尿剂及血管加压素V2受体拮抗剂等。

1.醛固酮拮抗剂：

螺内酯是临床最广泛应用的醛固酮拮抗剂，其次为依普利酮（eplerenon）等。

肝硬化腹水患者钠、水潴留的主要原因是肾脏近曲、远曲肾小管钠重吸收增加。螺内酯为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，阻断钠-钾和钠-氢交换，导致水钠排泄增多。

推荐螺内酯起始剂量40～80 mg/d，以3～5 d阶梯式递增剂量，常规用量上限为100 mg/d。最大剂量不超过400 mg/d。

不良反应：

高钾血症，男性乳房发育胀痛，女性月经失调，行走不协调等。

依普利酮临床主要用于治疗高血压，缺少治疗肝硬化腹水的临床疗效及安全性报道。

2.袢利尿剂：

呋塞米（furosemide）是最常用的袢利尿剂，其他有托拉塞米（torasemide）等。

呋噻米存在明显的剂量效应关系，随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大。

主要通过抑制肾小管髓袢升支粗段与Na⁺、Cl^-配对转运有关的Na⁺-K⁺ATP酶，从而抑制NaCl的主动重吸收，导致水钠排泄增多。

肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度较好，静脉效果优于口服。

对于肝硬化腹水复发及顽固型腹水患者，袢利尿剂联合螺内酯的疗效与安全性优于单用螺内酯。

何为顽固型腹水？

呋塞米推荐起始剂量20～40 mg/d，3～5 d可递增20～40 mg，呋塞米常规用量上限为80 mg/d，每日最大剂量可达160 mg。

不良反应：

体位性低血压、低钾、低钠、心律失常等。

3.高度选择性血管加压素2型受体（V2）拮抗剂：

血管加压素V2主要介导血管加压素激活集合管水通道蛋白（aquaporin-2），导致水重吸收增加。

V2受体拮抗剂可以竞争性结合位于肾脏集合管主细胞上的V2受体,减少集合管对水的重吸收,从而改善肝硬化腹水、稀释性低钠血症及周围组织水肿,且该药几乎不影响心脏、肾脏功能。V2拮抗剂可能成为治疗肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新方法。

这类药物包括托伐普坦（tolvaptan）、利伐普坦（lixivaptan）等。

托伐普坦对肝硬化腹水和（或）伴低钠血症患者、终末期肝病患者合并腹水或顽固型腹水均有较好的疗效及安全性。

短期（30 d内）应用托伐普坦治疗肝硬化腹水和（或）伴低钠血症患者安全有效，且血钠纠正患者其生存率显著提高。

开始一般15 mg/d，根据服药后8 h、24 h的血钠浓度与尿量调整剂量，最大剂量60 mg/d，最低剂量3.75 mg/d，一般连续应用不超过30 d。

禁忌证：低血容量低钠血症。

不良反应:

口渴、高钠血症、肾功能衰竭等，需密切监测血钠及肝肾功能。

4.其他类利尿药物：

①噻嗪类利尿药：

氢氯噻嗪是最常用的噻嗪类利尿药，通过抑制近曲小管、肾小管髓袢升支对钠、氯离子的重吸收，促进钠、氯、钾离子的排泄。

常用量口服每次25～50 mg，每日1～2次。

噻嗪类利尿剂可引起糖代谢紊乱与胰岛素抵抗，可增加糖尿病的发生，因此肝硬化腹水患者不建议长期应用。

不良反应与呋塞米相似。

②盐酸阿米洛利（amiloride）和氨苯喋啶：

系保钾利尿药，与噻嗪类或袢利尿剂合用有协同作用。

如果螺内酯不能耐受，可用阿米洛利替代治疗，10～40 mg/d。

由于该药价格较贵且疗效较螺内酯差，临床应用很少。

利尿药物及剂量选择

肝硬化腹水患者呋塞米、螺内酯的应用剂量及疗程均缺乏随机对照研究。因此，临床如何选择利尿药物及剂量仍以经验性为主。

腹水的分级

1）.1级腹水或初发腹水：

单独给予螺内酯，推荐起始剂量40～80 mg/d，1～2次/d口服，若疗效不佳时，3～5 d递增40 mg或联合呋塞米。

螺内酯常规用量上限为100 mg/d，最大剂量400 mg/d。

呋塞米推荐起始剂量20～40 mg/d，3～5 d可递增20～40 mg，呋塞米常规用量上限为80 mg/d，最大剂量160 mg/d。

2）.2/3级腹水或复发性腹水：

螺内酯联合呋塞米疗效明显高于螺内酯序贯或剂量递增，且高钾血症发生率显著降低。因此，推荐螺内酯与呋塞米起始联合使用，初始剂量螺内酯80 mg/d，呋塞米40 mg/d，3～5 d可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达最大剂量。

3）.何时应用V2受体拮抗剂：

对于1级腹水患者不推荐托伐普坦，对于2/3级腹水、复发性腹水患者，当常规利尿药物（呋塞米40 mg/d，螺内酯80 mg/d）治疗应答差者，可应用托伐普坦。

利尿药物相关并发症大多出现在治疗1周内，因此建议在用药3 d内监测血肌酐SCr、血钠、钾离子浓度。

监测随机尿钠/钾，可评估利尿药物的治疗应答反应，如果尿钠/钾> 1或尿钠排泄> 50 mEq/d，提示利尿药物治疗有应答反应。

利尿药物的配伍禁忌

肝硬化腹水患者的慎用药物包括：NSAIDs，如布洛芬、阿司匹林等，可致肾脏前列素合成从而减少肾血流灌注，增加出现急性肾衰竭、低钠血症等风险，多个指南均建议这些药物慎用于肝硬化腹水患者；

ACEI和ARB类药物可引起血压降低，肾功能损伤；

氨基糖甙类抗菌药物单用或与氨苄西林、美洛西林、头孢类等抗菌药物联用均可增加肾毒性；

造影剂有可能加重肾功能异常患者肾脏损伤的风险。

利尿药物治疗应答反应的评估

利尿药物治疗应答反应（显效、有效及无效）包括24 h尿量、下肢水肿及腹围3个主要指标综合评估：

①24 h尿量：

显效：较治疗前增加> 1 000 ml；

有效：较治疗前增加500～1 000 ml；

无效：较治疗前增加< 500 ml。

②下肢水肿：

选择双足中水肿程度较重一侧，检查部位选择胫骨嵴或足背。

显效：完全看不到压痕为无水肿。

有效：可见压痕为轻度水肿；

无效：明显压痕为重度水肿。

③腹围：

平卧以脐的位置水平绕腹一周测定腹围。

显效：治疗后腹围减少2 cm以上；

有效：腹围减少0～2 cm；

无效：无减少或增加。

腹水治疗无应答反应

①4 d内体质量平均下降< 0.8 kg/d，尿钠排泄少于50 mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级；

②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。

利尿药物何时停药

理论上肝硬化腹水患者利尿药物需要长期维持治疗，以避免腹水反复发生，特别是Child-Pugh B/C级肝硬化患者。

HRS时停用利尿药物仍存在争议，迄今，没有证据支持1型肝肾综合征HRS应用呋噻米是安全的，但它可维持足够的尿量。

收缩血管活性药物

①特利加压素：

内脏血管扩张是肝硬化腹水，特别是顽固型腹水或大量放腹水后发生循环功能障碍（post-paracentesis circulatory dysfunction，PICD）的关键因素。

在大量腹腔放液后给予特利加压素（6～12 mg/d）联合人血白蛋白（1 g·kg^-1·d^-1）可以有效预防大量放腹水后循环功能障碍及HRS。

特利加压素联合人血白蛋白与单用人血白蛋白比较，1型HRS及全身炎症反应综合征患者的肾功能有明显改善，可用于肝硬化患者顽固型腹水和HRS的治疗。

禁忌证为孕妇及未控制的高血压；

相对禁忌证包括缺血性心血管疾病等。

不良反应为腹部绞痛、大便次数增多、头痛和动脉压增高等。

特利加压素不良反应与剂量及静脉点滴速度有关。

用法：

1～2 mg/次，12 h 1次静脉缓慢推注（至少15 min）或持续静脉点滴，有治疗应答反应则持续应用5～7 d；

如果无反应，1～2 mg/次，6 h 1次静脉缓慢推注或持续静脉点滴，有反应则持续应用5～7 d。

停药后病情反复，可再重复同样剂量。

如果无反应，可增加剂量，最大剂量12 mg/d。

②盐酸米多君（midodrine）：

为α1受体激动剂，常用于治疗低血压，可增加肝硬化顽固型腹水患者24 h尿量和钠排泄，对非氮质血症肝硬化腹水患者有较好疗效。

用法：12.5 mg，3次/d，口服。

国内缺乏应用盐酸米多君经验及数据。

血管活性药物治疗应答反应指标：

①完全应答：72 h内SCr降低至基线值0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）以下或较用药前下降50%以上。

②部分应答：72 h内急性肾损伤（AKI）分期下降及SCr降低至≥基线值（0.3 mg/dl）或较用药前下降> 25%。

③无应答：AKI无恢复。

通用技术

氧气疗法

气管插管、气管切开

心肺复苏

静脉置管

四大穿刺

机械通气

肝肺穿刺

血液净化

重症超声

ECMO

其他技术

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。