血透通路血栓形成腔内治疗的现状和挑战
血透通路血栓形成腔内治疗的现状和挑战
血液透析是终末期肾病患者维持生命最主要的肾脏替代治疗方式，透析通路被称为血透患者的“生命通道”。自体血管动静脉瘘（autogenous arteriovenous fistulas，AVF）和人工血管动静脉瘘（arteriovenous graft，AVG）是当前最常用的血透通路类型。由于反复穿刺、血流剪切力、内环境紊乱等因素的持续存在，内膜增生导致的狭窄继发血栓形成是血透通路失功的主要原因。我国血透患者数量庞大，血透通路血栓形成已经成为一项临床常见问题。及时去除血栓、解除狭窄、恢复血透通路通畅能够最大程度保证患者的规律血透。长期血透患者往往全身基础条件较差，基础合并症较多，对于恢复血透通路通畅的时间迫切性较高，这些都是治疗血透通路血栓时必须要考虑的要素。传统开放手术术前准备繁琐，手术时间长及创伤大，血透患者耐受度较低，而腔内微创手术创伤小、操作方便、时效性较高，已经在临床上被广泛应用于血透通路血栓形成的临床治疗中。近10年来，腔内治疗逐步成为血透通路血栓形成的首要治疗方式。
一、严格把握通路血栓腔内治疗的适应证及禁忌证
通路血栓形成至血栓清除后血流恢复通畅的时间间隔与血透通路的使用寿命密切相关，尽快清除血栓和解除通路狭窄是血透通路能够长期使用的有效保证。腔内治疗前对血透通路血栓患者进行详细评估，密切注意是否存在禁忌证，对围术期安全的保障意义重大。通路感染、严重肢体窃血、肺动脉高压、右向左分流以及1个月内新建的血透通路被认为是腔内治疗的绝对禁忌证。全身血流动力学不稳定、高钾血症、严重的液体潴留、造影剂过敏、近期发生颅内出血或心肌梗死等被认为是临时禁忌证，在充分纠正后或者情况有效改善后可进行腔内治疗。1个月内新建完成的AVG或AVF如发生血栓，因为血管与周围组织尚未形成致密粘连，推荐开放手术取栓，腔内治疗容易导致血管或吻合口破裂出血。另外，如AVG在3个月内连续发生3次以上血栓事件，不建议重复行腔内治疗，推荐开放取栓，能够彻底清除陈旧性附壁血栓和伪膜样组织。
二、重视腔内治疗的术前评估和体格检查
明确诊断是血透通路血栓形成进行腔内治疗的前提和保证。与AVF相比较，AVG更容易出现血栓形成。一般情况下，流量降至300 ml/min时AVF仍可保持血流流通，而流量降至600 ml/min时AVG就会出现血栓形成。血透通路血栓形成时体格检查可发现震颤和搏动消失，及时行超声检查可明确血栓形成的范围从而帮助判断狭窄出现的位置。血透通路血栓形成的范围与通路类型密切相关，AVF血栓形成一般局限在吻合口附近，AVG血栓形成则会累及人工血管的全程。血栓可导致内皮细胞炎症的发生，AVF血栓形成随着时间增加与血管壁粘连逐渐加重，AVF血栓可伴有皮肤红肿、疼痛等血栓性静脉炎表现，AVF血栓形成2~3 d后行腔内治疗祛栓的难度显著增加。AVG血栓形成2周内行腔内治疗祛栓一般都能成功，AVG发生皮肤红肿、疼痛则要警惕人工血管感染的可能。血栓形成一旦确诊应该尽早手术治疗从而减少中心静脉插管率，也能够显著提高通路的整体使用寿命。同时，术前对全身心肺的体格检查和实验室检查十分重要，密切注意血透患者因血透耽误导致的液体潴留和高钾血症的各种体征和辅助检查，如症状明显则可危及生命，需临时插管紧急血透后再行腔内治疗。
三、血透通路血栓腔内清除模式的优化
血透通路血栓形成腔内治疗主要分为两个步骤，首先需要进行血栓的清除，血栓清除包括药物溶栓和机械性取栓。机械性取栓又包括血管壁接触的腔内取栓和非血管壁接触的腔内取栓，前者使用Fogarty导管（美国Edwards Lifesciences公司）、Cleaner XT系统（美国Argon公司）等方式，后者使用AngioJet（美国Boston Scientific公司）、Rotarex（德国BD公司）、大腔导管吸栓、负压辅助吸栓装置等方式，血栓清除后则可以通过球囊扩张或支架植入的方式解除通路狭窄，恢复血流通畅，避免血栓复发。
药物溶栓是临床上最常用、最简便的血透通路血栓清除方式，其操作简单方便、花费较少，缺点是血栓清除效率较低，耗时较长，并存在并发出血的风险。在溶栓治疗开始之前一定要详细了解患者是否存在血小板严重降低或者其他凝血功能障碍，溶栓过程中要密切监控血压和纤维蛋白原水平及其他凝血功能情况，近1个月内有大手术、大出血史者也不适合进行溶栓治疗。使用尿激酶、链激酶及重组组织纤溶酶原激活物等药物进行血透通路溶栓治疗目前均有文献报道，但国内多以尿激酶溶栓为主。溶栓给药方式包括经细针穿刺、溶栓导管及鞘管给药等，这些给药方式溶栓效果没有明显差异，各个中心可根据自身经验及设备条件选择合适的给药方式。文献报道整体溶栓成功率为33%~80%，与血栓形成时间、血栓负荷量及机体的凝血功能状态均有密切关系。目前，“no-wait lysis”技术理念在临床广泛使用，不依赖溶栓治疗完全清除血栓，溶栓目的是减少血栓负荷、松动血栓结构，为后续球囊碎栓或机械吸栓提供更好的条件，这样的方式溶栓药物用量减少，时间缩短，可显著地降低溶栓相关出血并发症的发生率。
与血管壁直接接触的取栓装置临床应用较多的包括Fogarty取栓导管和Cleaner XT血栓旋切系统等。Fogarty取栓导管通过直接拖拽使血栓移位和碎裂，结合“no-wait lysis”技术能够提高血栓清除效果，将阻塞动脉的血栓头移位后血流能够浸入血栓，配合球囊碎栓、导管吸栓等方式，临床成功率达到80%~95%。Cleaner XT血栓通过螺旋形高速旋转（800~5 000转/min）达到血栓清除的目的。Arrow-Trerotola经皮取栓装置（美国Medtronic公司）由网篮和旋转式血栓抽吸导管构成，已被报道用于通路血栓的清除。血管壁直接接触的腔内取栓装置势必会带来血管内皮细胞损伤，使用有助于血管内皮修复的药物可能会减少血栓的复发，具有良好的临床应用前景。
非血管壁直接接触的腔内取栓装置在血透通路血栓清除中也应用广泛，目前国内主要使用的包括AngioJet（美国Boston Scientific公司）和Straub Rotarex（德国BD公司）两种，Oasis catheter（美国Boston Scientific公司）和Amplatz thrombectomy（美国Microvena公司）等也被报道应用于血透通路血栓的清除，但国内尚未引入进入临床应用。AngioJet通过伯努利原理利用高速水流将血栓碎裂后吸出，对急性期新鲜血栓清除效果较好，吸栓前推荐先行药物溶栓；而Rotarex通过机械刀头将血栓碎裂后吸出，对亚急性或慢性期血栓也有较好的效果。Indigo负压辅助吸栓装置（中国健适医疗科技公司）应用于血透通路血栓形成的腔内治疗也被证实安全、有效，能够实现血栓的快速清除。这些腔内取栓装置血栓清除整体成功率达90%，对血管壁损伤较小，但装置使用的整体花费较高。
四、解除通路狭窄闭塞，避免血栓复发
绝大多数血透通路的血栓形成是因为血管存在狭窄，血栓清除后使用球囊扩张是解除狭窄的主要手段。目前，临床广泛应用于血透通路狭窄治疗的球囊主要有高压球囊、超高压球囊、双导丝球囊、刻痕球囊、切割球囊、涂药球囊等。非顺应性高压球囊、超高压球囊是治疗血透通路狭窄应用最为广泛的球囊。对于难以打开的坚硬病变，切割球囊能够充分打开狭窄环，具有较高压球囊更好的一期通畅率，但也存在刀片切破血管的可能，需严格把握使用指征。药物涂层球囊通过局部释放抗细胞增殖药物能够抑制内膜增生，能够减少再狭窄发生，通畅率显著优于普通球囊扩张，但药物涂层球囊能够为哪些血透通路狭窄的患者带来获益目前仍存在争议。由于血透通路管壁持续炎症存在，支架植入可能会加剧内膜增生，减少部分可穿刺血管资源；但血管弹性回缩严重、无法完全扩开的狭窄、血管破裂、球囊扩张后反复再狭窄的患者仍可考虑植入支架以改善长期通畅率。
五、充分认识通路血栓腔内治疗的可能并发症
血透通路血栓腔内治疗局部并发症包括皮下血肿、血管破裂、动脉栓塞等。皮下血肿的发生率约3%，一般经过压迫保守治疗都能好转，严重的血肿发展为假性动脉瘤则需要局部注射止血药物、覆膜支架植入或开放手术修补等。动脉栓塞是血透通路血栓腔内治疗中较难处理的并发症，发生率为0.4%~7.0%。操作时应减少逆血流方向通过鞘管的冲洗和造影，避免挤压血栓，球囊通过动脉吻合口时应注意充分负压使球囊完全回缩。术中动脉栓塞发生后的处理包括球囊碎栓、局部溶栓、Fogarty导管取栓、切开取栓等。
血透通路血栓腔内治疗的全身并发症主要是肺栓塞。腔内治疗过程中血栓脱落后随血流进入肺动脉后可以造成肺栓塞。溶栓、取栓过程中大部分血栓变为大小不等的碎片而脱落，相对于肺动脉主干和分支，血栓碎片体积较小，栓塞可能发生在肺动脉细小分支，大多无临床症状，甚至CT肺动脉成像也无法显示。有文献报道83例AVG血栓患者在接受腔内治疗处理后进行血流/通气比例显像，39%发现存在肺栓塞，其中96%无临床症状，采用药物机械溶栓与球囊碎栓治疗患者肺栓塞发生率差异无统计学意义。另一项观察性研究纳入13例AVG血栓患者，9例接受机械碎栓，4例接受药物机械溶栓，术后同位素血流/通气显像检查均未发现肺栓塞征象。国内一项报道也显示AVG血栓腔内治疗后无症状性肺栓塞发生。研究显示多次腔内治疗导致的肺动脉分支栓塞的累积也不会造成慢性血栓性肺动脉高压。但血栓刺激后发生肺动脉分支痉挛也会引起严重的肺栓塞症状，临床实践过程中也确实观察到术后严重症状性肺栓塞患者的出现。在进行血透通路血栓腔内治疗时应充分评估血栓负荷，对负荷较大者需高度警惕，必要时仍需要开放取栓治疗。
六、血透通路血栓腔内治疗的未来展望
血透通路血栓形成是引起通路失功的重要原因，随着更多的专家同道关注这个领域，血透通路血栓的腔内治疗中负压辅助吸栓、多种机械性取栓装置等新器械，球囊碎栓、钳夹取栓等新技术，血栓减容、内皮保护等新理念不断涌现，整体效果和安全性也在不断提高。目前，血透通路血栓形成治疗中仍存在钙化闭塞血管开通困难、陈旧性血栓难以有效清除、穿刺点反复狭窄导致血栓反复复发等多个临床问题尚未得到有效解决。腔内治疗凭借微创、安全、快捷的优势，在血透通路血栓治疗中扮演重要角色，必将最终造福广大的血透患者。
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