脓毒性休克中的重点临床血流动力学评估
脓毒性休克中的重点临床血流动力学评估
介绍
感染性休克是一种非常普遍且致命的疾病。从血流动力学的角度来看，几种致病机制决定了循环功能障碍和组织灌注不足的进展，如果不及时治疗，最终导致多器官衰竭和死亡。这些因素通常会随着时间而变化。虽然血管张力丧失和相对低血容量在早期阶段占主导地位，但更复杂的机制如内皮和微循环功能障碍、分布异常、血管麻痹、毛细血管渗漏和不同程度的心肌功能障碍可能与感染性休克的进展期有关。然而，最终，这些高度不同的机制可能导致低血压和低灌注的共同临床特征，在重症监护病房 (ICU) 入院时的初步评估中，很难确定其中的主要机制。
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脓毒症相关循环功能障碍的不同特征的演变很可能受到上述任何机制在个体水平上的相对优势的影响。寻找用于识别血流动力学表型以进行个体化治疗的工具已被强调为感染性休克研究议程中的优先事项。最近的一些研究报告了血流动力学和灌注曲线的异质性。Geri 等人使用经食道超声心动图。在一组感染性休克患者中确定了五个血流动力学亚组。尽管平均动脉压 (MAP) 水平相似，但这些亚组包含了显著低血容量和左心室功能障碍的特征。此外，Hernandez 等人提出基线的毛细血管再充盈时间（CRT）可能决定不同的感染性休克表型。最后，Hilty 等人根据舌下微循环参数表征了不同临床类型的循环功能障碍。
低 MAP 是脓毒症相关急性循环功能障碍的标志。由于低血压的持续时间与发病率和死亡率有关，目前的指南建议使用液体和血管加压剂及时将 MAP 纠正至大于 65 mmHg 的水平。这种“MAP 驱动的策略”可能导致了不希望的副作用，这是一种简化的临床血流动力学监测方法，其中在血压信号提供的众多变量中，只有 MAP 被考虑用于决策。此外，这种标准化或“一刀切”的复苏策略值得商榷，因为感染性休克患者具有高度异质性。例如，最近的一项研究表明，30% 的感染性休克患者在 ICU 入院时液体反应迟钝。其他人认为，在以血管麻痹为主的患者中，非常早期使用去甲肾上腺素而不是输液可能与更好的结果相关，脓毒性休克的实验模型和单中心随机试验也显示了这一点。
所以，突出的临床问题是：我们能做得更好吗？
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洞察当前血流动力学监测
在过去的 30 年中，已经开发、测试了无数的监测技术，并成功地将其引入临床实践。目前的指南建议仅在特定病例中进行高级血流动力学监测。使用超声心动图进行床边监测已成为感染性休克患者的治疗标准。然而，在许多医疗保健系统中，特别是在中低收入国家，床边超声心动图并非 24/7 全天候可用，而且并非所有 ICU 医生都接受过使用培训，阻碍了其直接应用。
监测技术的这种技术繁荣已经在临床医生的议程上产生了“转变”，因为他们必须将关于每个设备的功能、故障排除、解释和限制的大量新信息纳入日常临床实践。一个意想不到的后果是，从标准床边监测工具中获得的有价值的信息可能会被忽视，从而存在失去临床决策关键要素的固有风险。
ICU 中的标准监测包括放置中心静脉导管和动脉导管。当高级监测仪或超声心动图不可用时，一个最重要的问题出现了：是否可以使用经典的临床监测工具来确定血流动力学表型？具有现有信号的初步方法可以帮助医生决定早期复苏干预措施。下面介绍重点临床血流动力学评估 (FCHA) 的关键组成部分的生理背景。
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动脉导管
动脉导管已被推荐为重症患者的标准监测设备，因为它们允许临床医生获得准确的逐搏测量 MAP，这是确保器官灌注压的初始大循环目标。此外，MAP 的分析和解释可以提供有关心脏功能、心肺相互作用、动脉系统和瓣膜疾病的有价值信息。从这个意义上说，仅关注 MAP 可能过于简化，因为具有相似 MAP 值的患者可能在潜在的病理生理状况上有很大差异（图 1）。
图1 70 kg 患者的表面积图，其中平均动脉压 (MAP) 在不同的循环衰竭临床综合征中相似：心力衰竭、血容量不足和脓毒症。Pms 表示全身充盈压、Eh 心效率指数、SVR 全身血管阻力。
脉压作为每搏量的替代指标
自 1900 年代初以来，各种研究人员试图研究动脉脉压和每搏输出量之间的相关性。脉压是一个有趣的变量，因为它很容易获得，并为心脏功能及其与血管系统的相互作用提供了一个易于访问的监测窗口。根据 3 室 Windkessel 模型，动脉系统的特征（脉压和每搏输出量的主要决定因素之一）由外周阻力、总动脉顺应性和主动脉特征阻抗决定。该模型的数学推导为基于脉冲轮廓分析的心输出量监测器提供了基础。此外，多项研究表明，无论是在模拟条件下还是在不同临床情况下的患者，脉压都可以充分跟踪每搏输出量。
液体挑战的主要目的是增加每搏输出量，从而增加心输出量以恢复组织灌注。当按照测试的有效性标准进行脉压变化 (PPV) 时，临床医生可以在床边快速评估液体反应性，个体化液体治疗，并避免不必要的液体负荷。当简单的 PPV 评估存在限制时，可以进行其他测试，例如呼气末阻塞测试。
舒张压作为动脉血管张力的代表
根据前面提到的模型，舒张压是由总动脉顺应性、外周阻力和心率的函数决定的。尽管舒张压 (DAP) 与器官灌注相关，例如冠状动脉血流，但传统上并未在脓毒性休克复苏期间的决策过程中考虑舒张压 (DAP)，尽管它为临床医生提供了有价值的信息。因此，在舒张期“低血压”和心动过速的患者中，可以得出结论，血管麻痹可能是这种低血压和低灌注的主要病理决定因素。最近，Ospina-Tascón 等人描述了舒张性休克指数 (DSI)，这是一种评估感染性休克患者严重程度和临床模式的新颖而简单的方法。简而言之，DSI 可以计算为心率除以 DAP。DSI > 2.2 与较高的死亡率相关，并被提倡评估早期开始使用血管加压药。
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动脉波形分析作为定性血流动力学微调
动脉波形分析提供了对心血管符号学的经典组成部分的深入了解，例如主动脉瓣狭窄中的 parvus et tardus 动脉追踪。此外，在循环功能障碍的情况下，对动脉轨迹的批判性分析可以为解释临床情况提供有价值的帮助：
在低血容量性休克患者中，动脉波形会尖峰变窄，舒张压相对较高。在左心室功能障碍患者中，收缩期的上升斜率将不那么陡峭。同时，在感染性休克等分布状态下，动脉曲线变宽，舒张压降低，与血管麻痹一致。
动脉追踪的另一个关键组成部分，波形中重压切迹的形态和位置，也可以提供相关的临床信息。例如，心输出量低、外周阻力高的患者会出现重搏波；血管舒张和低血管阻力与迹线中更多延迟和更低的重搏切迹相关。
尽管波形和动脉切迹分析本质上更具定性，并且可能需要一定的培训，但它可以作为心血管状态的补充评估并能够识别血流动力学模式。
中心静脉压
自从描述了液体反应性的动态预测指标以来，中心静脉压 (CVP) 作为一个有用的血流动力学参数一直被忽视，这可能是由于其含义和解释过于简单化。尽管其预测液体反应性的能力不足，但 CVP 是一个丰富的变量，可提供有关心脏和循环功能的有价值信息。由于 CVP 是静脉回流和心肌功能的结果，在其最简单的评估中，高 CVP 因此转化为右心室受限以适应静脉回流的状态，因此在更高的充盈压下工作。在同一线程中，CVP 是静脉回流的上游压力，这意味着液体挑战前后的高值或相关变化可用作液体负荷的安全限制。此外，系统灌注压已根据 MAP 和 CVP 之间的差异计算得出，尽管在生理上毛细血管前后压力将是灌注压更有意义的参数。此外，CVP 迹线曲线也提供有价值的病理状况信息，例如“高 c 波和 v 波”反映三尖瓣反流的存在。
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外周灌注
在感染性休克的循环功能障碍期间使用血流动力学参数的主要目的是恢复和改善组织灌注。因此，在结构化临床方法中包括灌注标志物是相关的。实验室标志物，如乳酸，并不总是很容易获得，并且在某些临床情况下可能会延长处理时间，从而可能延迟治疗。自 Joly 和 Weil 最初的报告以来，外周灌注紊乱已被确定为危重病人的预后标志物。两种标准化方法，CRT 和 花斑 评分已被描述并与死亡率相关。在脓毒性休克复苏过程中，外周灌注指数比乳酸具有更快的分辨动力学。此外，与使用乳酸水平相比，使用 CRT 作为复苏目标与更好的结果相关。外周灌注可以帮助对疾病严重程度进行分层，从而进行临床表型分析。从这个意义上说，外周灌注成为临床实践中的基石工具，可以在床边动态评估灌注状态。最终，CRT 对流量增加动作的反应可能会揭示大循环和微循环之间血流动力学一致性的状态。该主题目前正在脓毒性休克患者中进行研究（ClinicalTrials.gov Identifer：NCT04693923）。
适用性和未来方向
通过对 FCHA 成分的顺序分析，临床医生可以将这些信号快速整合到临床相关的血流动力学表型中，并揭示大循环和微循环紊乱之间的关系，这可能有助于后续的治疗干预（图 .2）。FCHA 方法的简单性使其成为一种临床工具，可能在各种环境中具有广泛的适用性。然而，这不应该导致避免实验室测量、先进的血流动力学监测或超声心动图，也不会导致使用它们时的虚无主义。我们相信这些都是有价值的工具，既具有临床作用，又具有教育作用，可以帮助在不同情况下做出床边决策。此外，当这些测量不能立即获得时，FCHA 可以提供系统的心血管评估，使临床医生能够掌握患者血流动力学状况的初始方向。这种复苏策略将在未来的 ANDROMEDA-SHOCK-2 试验中进行测试（ClinicalTrials.gov Identifer：NCT05057611）
图2 重点临床血流动力学评估 (FCHA) 变量的概念整合。CRT 毛细血管再充盈时间、PPV 脉压变化、CVP 中心静脉压、DSI 舒张期休克指数
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结论
FCHA 可以构成一种标准化的血流动力学评估，当高级监测不可用时很容易应用。它可以为床边的临床医生提供有关心血管系统不同关键方面的宝贵信息，从而能够识别潜在的临床表型并针对个体化治疗。未来的研究应该验证这种方法。
来源：Focused Clinical Hemodynamic Assessment in Septic ShockE. Kattan, G. Hernández, and J. Bakker，Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2022.斌哥话重症
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