正确认识临床流行病学
正确认识临床流行病学
临床流行病学这门学科是20世纪80年代引入国内的，经过40年的发展，大家对其重要性有了深刻的认识。临床流行病学促进了我国临床研究的发展，各大医学院校已经作为学生的必修课或选修课，但是对其学科定位、将来的发展方向等还是存在困惑，本文就临床流行病学的定义和意义、与流行病学和循证医学的关系、存在问题和发展方向等进行探讨。
一、临床流行病学的定义和意义
（一）临床流行病学的定义
临床流行病学（clinical epidemiology）是一门交叉学科，把流行病学、医学统计学、临床经济学、医学社会学的原理和方法结合起来，指导临床医师如何开展医学研究、如何评价和应用已有的研究结论，是如何进行临床医学研究的方法学［1, 2］。其目的不仅仅是提高临床研究的质量，最终目的是要提高临床诊断和治疗水平，改善人民群众的健康。“临床”二字决定了其主要的研究人群是临床患者，主要学习的对象是临床医师。
临床流行病学的核心内容是“设计、测量、评价（design，measurement，evaluation，简称DME）”。设计是指临床研究实施前应该进行良好的研究方法设计，包括设计方案的选择、研究对象的选择、分组方法、结局指标的确定、实施过程中资料收集、统计分析方法、总体质量控制等，也就是研究前要写一份可以具体参照执行的课题设计书，保证研究的科学性和可行性，获得可信的研究证据。
测量一词源于统计学，是指用各种方法收集临床信息，目的是为了获得真实、可靠的数据。为了获得真实可靠的数据，就要采用正确的检查方法、精确的仪器、正确的判断标准、考虑测量变异和生物学变异等，在设计和实施中都要考虑这些问题。只有数据真实可靠了，结论才会正确可信。
评价是指应用科学的方法和原则来评价各种临床数据、临床研究的结论是否具有真实性、重要性和适用性。针对不同的临床研究类型，已经有各种不同的评价工具。评价可以帮助临床医师进行决策，例如哪些诊断项目应该淘汰，哪些结论是错误的、不可信的，这个研究结论是否可以应用于自己的患者。评价的目的是为了辨别良莠，把研究结论正确应用于患者，进行更好的临床决策，改进临床实践。
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（二）临床流行病学的意义
建立临床流行病学这门学科的宗旨是：培养临床医师的科学研究和医学教育最佳的能力，促进临床医学实践，在最可靠的临床证据和有效使用卫生资源的基础上，改善人民健康水平。
临床流行病学的主要任务是：评价临床治疗证据；评价筛检项目的效能；为卫生保健实施经济学评价；建立评价的原则和方法。
临床医师学习临床流行病学的目的有：帮助临床医师解释医学文献中互相矛盾的结论；为临床医师提供诊断、治疗、预后决策的最佳证据；指导临床医师对各种治疗措施进行科学的评价；帮助临床医师正确判断疾病的因果关系。
临床医师是临床研究的发起者、实施者，也是研究结果的应用者。面对各种临床上未能解决的问题，面对大量临床数据，只有一线的临床医师才能提出临床问题、进行研究、给出结论，让后来者可以应用这些经验和证据。面对每天发表的大量医学文献，进行评价、去伪存真，才能应用于患者，进行临床决策。所有这些技能，都需要接受临床流行病学的培训才能拥有。
二、临床流行病学与流行病学和循证医学的关系
（一）与流行病学的关系
流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，借以制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学［3］。属于一级学科“预防医学和公共卫生”下面的二级学科。临床流行病学的很多原理和方法来自于流行病学，但不是全部，有一部分来自医学统计学、临床经济学、医学社会学，也有一部分是临床流行病学特有的，例如医学文献的评价和应用原则。所以，临床流行病学是一门交叉学科，有其独特的方法学，有其核心内容DME，是独立的学科，不应该隶属于流行病学。在Fletcher等［2］的经典著作《临床流行病学精要》中把生物学、临床医学、临床流行病学、流行病学并列作为医学健康的基础学科，各自研究的对象和重点不同。
医学研究大体上可以分为基础研究和临床研究，临床研究是以研究疾病的诊断、治疗、预后、病因和预防为主要研究内容，以患者为主要研究对象，以医疗服务机构为主要研究基地，由多学科人员共同参与和组织实施的科学研究活动。临床流行病学的研究对象主要是医院患者，研究者主要是临床医师，所以也称为床旁流行病学，是一门临床医师都应该掌握的基础学科，地位如同诊断学、内科学、外科学，归入一级学科“临床医学”下面的二级学科是合理的。
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（二）与循证医学的关系
循证医学是遵循证据的临床医学，核心思想是任何医疗决策都应该建立在最新最佳的证据基础上，将最佳证据、医师个人专业知识和经验、患者意愿三者综合考虑，进行科学的临床决策，使患者得到最好的诊疗。最佳证据、医师经验、患者意愿为实践循证医学的三要素，缺一不可。
证据来自于临床研究，只有真实可靠的临床研究证据才是可信的，而临床研究的质量决定了证据的质量，临床研究的质量离不开临床流行病学方法学的支持。所以临床流行病学是循证医学的基础。没有临床流行病学这门基础学科，循证医学的证据质量不能保证。
循证医学实践中一个重要的步骤是对研究证据进行质量的分级评价，证据质量评价的一些原理和方法来自于临床流行病学核心内容DME中的E，即评价，当然循证医学又对这些原则进行了发展和扩充，开发了很多新的评价工具。循证医学的发展丰富了临床流行病学方法学的内涵。
循证医学更侧重于应用证据，临床流行病学更侧重于产生证据，临床流行病学是基础，循证医学是发展和应用，两者对于临床医学都有重要的作用。
三、存在的问题和发展方向
临床流行病学在国内经过40年的发展，对我国临床研究质量的提高起到了不可磨灭的贡献。但是也存在一些问题，困扰着广大教育工作者和临床医师。
1. 目前虽然在各大院校都有开设临床流行病学课程，但是其课程的归属存在差异，有的是公共卫生学院在开设，有的是临床医学院在开设，关键是因为目前没有明确学科应该归属入哪个一级学科之下，没有学科代码，无法培养研究生和这方面的高级人才和师资，阻碍学科的发展。从其研究对象是患者和学习对象是医师而言，应该归入临床医学之下。
2. 有的院校开设课程时，怕与流行病学相混淆，把课程改名称为“临床研究方法学”，临床研究方法学的内涵较窄，更侧重于设计和测量，没有涵盖评价，所以不能包含DME所有的内容。
3. 我国现在对临床研究非常重视，拿出大量的经费支持，但是研究质量仍有待提高，有些研究是低质量的重复研究，有些研究结论甚至是错误的，造成经费的浪费。所以需要临床流行病学的方法学支持，重视设计、测量、评价。
4. 临床研究包括实验性研究（临床试验）和观察性研究，大家都很重视随机对照研究，因为证据等级高，但是有些观察性研究，如发病率和患病率的研究，也是非常重要的，国内非常缺乏这方面的数据，我们不得不引用国外的数据，这些研究耗时、耗钱，临床流行病学方法学的支撑也很有必要。
临床流行病学的重要性已经得到公认，以DME为核心内容的基本体系已经成熟，临床医师要经历学习和应用两个过程，在应用中再学习，反复循环实践，才能真正掌握它的精髓。为了让这门基础学科发展得更好，（1）应该明确其学科定位，归入临床医学下面的二级学科进行管理，增加专项资金，加强师资力量的培训，培养复合型教师人才，同时具备临床医学、流行病学、医学统计、临床经济学等知识的师资。（2）更重视临床研究中临床流行病学发挥的方法学作用，进行临床研究前应该有临床流行病学专家参与设计，研究实施过程中也应该参与质量控制，研究完成后应该进行质量评价，把DME贯彻到临床研究的每一个过程，这样才能保证研究质量，提供最佳证据，为循证医学的实践提供基础，临床流行病学也可以在实践中发展。（3）把其他学科先进的方法学引入和整合入临床流行病学方法学中，如机器学习算法等人工智能，扩大内涵、发展新的方法学，使学科持续进步。
引用：王小钦, 陈世耀, 王吉耀, 等. 正确认识临床流行病学[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(10): 1155-1157.
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