重症医生需要了解的10个头颅CT知识

简介

头颅成像是治疗大多数涉及大脑的急性神经急症患者的重要诊断工具。虽然包括磁共振成像和导管血管造影在内的许多方式都发挥了作用，但脑部计算机断层扫描 (CT) 无疑是使用最广泛的技术，因为它的广泛可用性以及通常更容易在危重病人和重症可能不稳定的患者中实施的事实。CT 在识别急性颅内出血方面特别有用，这使得它在创伤性脑损伤和出血性卒中患者的管理中通常必不可少。然而，在非增强 CT 上识别早期缺血的缺点意味着必须注意在症状出现后及早考虑进行 CT 血管造影和 CT 灌注检查。重症监护医师在管理神经重症监护患者中所起的关键作用需要熟悉和有能力查看和理解头部 CT 成像的优点和缺点，以及在何种情况下可能适合获得其他方式。这份手稿提供了神经重症监护中常见的十种不同情况，以及重症医师如何使用 CT 来造福患者。

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初始 CT 心脏骤停后：ROSC 后早期评估脑损伤的陷阱

众所周知，在自主循环恢复 (ROSC) 后的头几天内，对昏迷性心脏骤停 (CA) 患者的长期预后进行精确的神经预测仍然非常困难。CT 通常在 ROSC 后早期获得，通常是在入院时的急诊室环境中。虽然 CT 成像可用于排除明显的病变，如大量脑内出血或梗塞 ，但其区分此时缺氧缺血性损伤程度的能力不太令人信服。莫斯比-克纳佩等人.注意到在 CA 后的最初 24 小时内 CT 扫描中存在全脑水肿预示着不良的神经系统结果（定义为 6 个月时的脑性能类别 [CPC] 评分为 3-5），敏感性为 14.4%，特异性为97.6%。然而，在没有水肿的患者中，58% 的患者的神经系统预后仍然很差。灰白质比 (GWR) 等其他指标虽然具有高度特异性，但已显示出对神经系统预后不良 (CPC 3-5) 的一系列敏感性，范围从 28% 到 76%。这里表示的大范围部分是因为计算 GWR 的方法是高度异质性的。因此，ROSC 后立即进行的 CT 通常不应作为缺氧缺血性脑损伤早期预后的有力指南。

创伤性脑损伤后弥漫性轴索损伤：CT 的使用受限

弥漫性轴突损伤 (DAI) 是指轴突的结构或功能损伤，因为大脑在创伤性损伤的情况下受到加速和减速力。4严重的 DAI 与死亡率增加、重症监护病房和住院时间 (LOS) 延长有关。DAI 在头部 CT 上可能表现为灰白色皮质交界处或胼胝体或脑干等纤维束区域的点状微出血。然而，CT 等传统成像方式对检测 DAI 的敏感性较差，而磁共振成像 (MRI) 等更敏感的成像方式，尤其是铁敏感序列和扩散张量成像 (DTI)，在评估 DAI 方面表现出优于 CT 的优势。受伤程度。7, 8 CT 检测 DAI 等病变的敏感性估计为 17.7%，而 MRI T2 成像的敏感性高达 93.3%。9因此，对于神经损伤与 CT 发现不成比例的创伤性脑损伤 (TBI) 患者，早期 MRI 可能有助于描述 DAI 的存在和程度。

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简单如 ABC：估计脑出血量的简单规则

脑出血量是一个重要的生物标志物，与 30 天死亡率相关。因此，重症医师能够可靠地估计这些体积具有很高的价值。虽然在某些情况下可能会提供详细的软件分析，但称为 ABC/2 方法的简单计算与平面测量软件测量有很好的相关性，并且很容易从常规 CT 图像中确定。对于这个方程，选择 CT 上看起来面积最大的轴向切片（参考切片。然后：A 代表轴向平面上的最大出血直径（以 cm 为单位），B 代表与 A 成 90 度轴向平面上的出血直径（也以 cm 测量）时，C 可以通过将显示出血的轴向切片数乘以切片厚度或通过测量出血的头尾直径（以 cm 测量）来估算（图1 ). 

图 1 .- ABC/2 计算脑出血量的方法。在这张图片中，A=3.08 cm，B=2.51 cm，C=3.10 cm，ABC/2 估计血肿体积为 11.99 cm 3。

有人建议对该方法进行修改，对于 C 测定，不计小于参考切片 25% 的轴向切片，将 25-75% 计为半切片，将 >75% 计为一个完整的切片。然而，最近一项对 2000 多名参加 ICH 降压临床试验的患者进行的验证研究发现，与软件分析相比，这种修改低估了血肿体积。除了测量血肿体积外，还可以通过静脉注射造影剂和识别造影剂外渗的存在来评估血肿扩大的风险。这被称为“斑点征”，最近的一项荟萃分析发现该征兆的阳性似然比为 4.85（95% CI，3.85-6.02），阴性似然比为 0.49（95% CI，0.40-0 .58)

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雾中的梗塞：小心 CT 起雾

CT 雾化是指缺血性卒中后非对比头部 CT 上的梗死明显“消失”。卒中后几天 CT 上呈低密度的梗塞区域通常在初始发作后两到三周变为等密度，因此难以辨别损伤区域（图 2）。

图 2.-CT 雾化导致亚急性期缺血性卒中“消失”。增加CT灌注可以揭开病灶

这种现象的发生率估计为 54%。它被认为是水肿减少、毛细血管增殖和富含脂质的巨噬细胞流入的结果。有趣的是，血管内血栓取出后的 CT 扫描也会出现类似的效果。CT 灌注可以更好地描绘近期梗塞的区域，这可以通过平均通过时间 (MTT) 减少以及脑血容量 (CBV) 和脑血流量 (CBF) 的增加来证明。

CT 灌注描绘急性卒中缺血半暗带

半暗带代表急性卒中中围绕缺血核心的脑组织的潜在可挽救区域。半暗带区域在传统的非增强 CT 上难以识别，表现为等密度肿胀，难以与未受伤的大脑区分开来。通过使用静脉内碘化造影剂和专用软件将颜色映射到感兴趣区域，CT 灌注成像可以提供这种描绘，并已在众多急性缺血性卒中介入临床试验中用于选择患者进行治疗。通常首先分析 MTT 或峰值时间 (TTP) 图，因为它们可以轻松识别缺血区域（增加的 MTT 或 TTP）。然后可以分析 CBF 和 CBV 图，以区分缺血区域和梗塞区域，核心梗塞区域的两个参数都降低了，但半暗带只有 CBF 降低（图3）。

图 3 .- 左侧大脑中动脉区域的缺血半暗带显示为平均通过时间增加 (A) 和脑血容量保持 (B) 的区域。

“不匹配”被认为是具有保留 CBV 的异常 MTT（或 TTP）区域，这种不匹配是缺血半暗带。MTT（或 TTP）和 CBV 均显著异常的匹配区域被认为是缺血核心并预计会导致梗死。

寻找并发症：预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血中血管痉挛的风险

导致延迟性脑缺血的症状性血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (aSAH) 的已知并发症，涉及并涉及血液分解产物导致颅内动脉变窄。血管痉挛与死亡率增加和神经系统预后不良有关。改良的 Fisher 评分是一种放射学分级系统，用于根据初始非增强头颅CT 量化症状性血管痉挛的风险。它考虑了蛛网膜下腔出血的范围以及脑室内出血的存在（图4）。表I 显示了评分和相关症状性血管痉挛风险的细分。

图 4 .-非增强头颅 CT 上修正的 Fisher 等级 (MFG) 示例。深灰色箭头（在线版本为绿色）指向出血区域。

脑积水的迹象

脑积水是急性颅内出血的常见并发症，如果未被识别和不治疗，可能会致命。特别是，至少有 20-30% 的病例在发生 aSAH 后出现明显的脑积水。幸运的是，这种病理很容易在 CT 上检测到，常见的发现包括脑室颞角扩大、额角变圆和第三脑室底部凸出。如果更喜欢定量而非定性测量，则可以确定诸如双尾状指数和相对双尾状指数等指数（图5）。

图 5 .-双尾状核指数的计算：A) 尾状核之间的距离；B）大脑在（“A”的同一平面）的宽度。映射到各个年龄组的这些距离的比率给出了相对双尾状指数。

CT 成像还可用于确认脑室外引流 (EVD) 的正确定位，因为在 10-40% 的情况下，EVD 可能会移位或以次优方式放置，尤其是在使用徒手插入技术时。正确的 EVD 定位并不能排除脑积水，但在多达 40% 的病例中，引流管会阻塞。

那种下沉的感觉：一种罕见但可能致命的并发症

下沉皮瓣综合征 (SSFS) 或反常性脑疝是去骨瓣减压术 (DC) 后的潜在并发症。当大气压力超过颅内压导致大脑在与开颅手术相反的方向上突出时，就会发生这种情况。它可能自发发生，也可能在腰椎穿刺或脑室造口术后发生，通常在 DC 后 28 至 188 天之间发生。典型的 CT 表现包括颅骨切除部位的皮瓣凹陷和远离 DC 部位的大脑疝出，产生 DC 部位下方的实质凹形变形（图6）。其他 CT 表现包括镰下和小脑幕疝、基底池消失和中脑结构受压。

下沉皮瓣综合征。典型的 CT 表现包括脑疝远离去骨瓣减压部位和脑实质凹形变形。图 B 展示了 16.88 毫米的从左到右的中线偏移。、

不仅仅是眼前一亮：将 CT 从 TBI 的诊断工具转变为预测工具

非增强 CT 仍然是疑似 TBI 患者的首选检查，可轻松识别包括颅骨骨折、颅内出血、中线移位 (MLS) 和脑疝综合征在内的病理。CT 血管造影还可以诊断外伤引起的血管损伤，例如颈动脉或椎动脉夹层。 CT 在 TBI 人群中的效用导致了放射评分系统可能能够预测患者预后的建议。事实上，两个这样的评分系统，马歇尔和鹿特丹评分（图7、表II、III）都已被证明可以预测死亡率。

图 7. 颅脑外伤患者头部 CT 平扫显示右侧硬膜外血肿，体积为 30 cm3，右向左中线偏移 7 mm，基底池消失和消失，脑室内轻度出血 . 这将被归类为 Marshall VI 和鹿特丹评分 5。请注意，在确定这些评分时，应评估整个 CT 扫描，而不仅仅是单个轴向切片。

两种评分系统的较高分数与死亡率增加有关，尽管最近的研究表明鹿特丹评分在两者中较好。有人提出放射评分系统也可以作为颅内压升高 (ICP) 的预测指标。然而，这种方法的准确性还有待临床试验证明。

里面有凝块：何时怀疑脑静脉血栓形成

脑静脉窦血栓形成 (CVST) 是一种相对少见的颅内病变类型，一旦做出诊断就很容易治疗。对于有血栓前状态危险因素、没有动脉粥样硬化疾病危险因素的缺血性卒中体征或多处出血性梗塞的患者，应考虑 CVST，特别是如果他们不遵循特定的动脉分布。在非增强 CT 上，CVST 可能表现为静脉窦中的一个超衰减区域（索征）。41对比剂的使用将 CT 成像的灵敏度提高到 95%，凝块表现为相关静脉窦的充盈缺损（图8）。

图 8 .-脑静脉窦血栓形成在非增强 CT (A) 上表现为超衰减。添加对比度会产生填充缺陷 (B)。每个图中的箭头显示横窦中的凝块。

结论

总之，不起眼的 CT 扫描仍然是一种有用的放射学检查工具，可以帮助重症医师诊断和管理各种疾病。它在重症患者中的广泛可用性和实用性意味着许多患有脑缺血、出血、感染和外伤等多种不同疾病的患者将使用这种方式进行成像。对出血有益，对急性缺血和感染效果较差，非增强 CT 可以通过其他方法增强，例如增强 CT、灌注成像和 CT 血管造影或静脉造影。了解 CT 在急性神经系统疾病中的优势和缺陷可以帮助指导管理，包括何时进行更高级的方式，如 MR 和常规血管造影。

来源：Mahendran. Head CT for the intensivist: 10 tips and pearls. Minerva Anestesiologica 2022;88(6):508-15.斌哥话重症

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