传染病第一诊断要素：流行病学史
传染病第一诊断要素：流行病学史
医生的能力不仅是看病，它还可以得到更多。无疑，不能让疫情就这样走了，希望每一位参与其中的医生都留下一份无以复制的思考。
虽然我不是传染病专业，但作为一名临床医生在诊病过程中，病史也应该放在第一位。问不好病史就等于医生缺一条腿，即便歪打正着治好了某个病，以后还要摔跟头。传染病顾名思义是有传染才有病，不传染就不会得传染病。流行病学从定义来看，是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。简单说，流行病学就是调查。
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最早危害人类健康的疾病之一就是传染病，所以流行病学这个概念是伴随着传染病而产生。1854年，伦敦爆发霍乱，短时间内夺取了很多人的性命。根据当时流行的观点，认为霍乱是经空气传播。但是英国的约翰·斯诺医生并不相信这种说法，他认为霍乱是经水传播的。斯诺用标点地图的方法研究了当地水井分布和霍乱病人分布之间的关系，发现在布劳德大街的一口水井供水范围内霍乱病人多于其他地方，最终凭此线索找到该次霍乱爆发的原因：一个被污染的水泵。人们把水泵的把手卸掉后不久，霍乱的发病明显下降。约翰·斯诺在这次事件中的工作被认为是流行病学的开端。所以对于传染病来讲，找到了传染源，切断了传播途径，传染病的发生率就会大幅度下降，直至控制。传染源从哪里找，就是从流行病学史去找。
此次的新冠肺炎是一个呼吸道传染病，它的查找同样离不开流行病学史的调查。虽然人类已经进入了21世纪，科技进步比既往的任何时期都要迅猛。科技的发展也夹持了医疗水平的提高。但疾病发生、发展是有规律性的，并不会因为医疗干预的进步，逆转疾病的真实属性。问病史是古老医学，起源于医学的诞生，病史给出了诊病的蛛丝马迹，没有病史谈何诊病。世上有多少种疾病谁知道，难道有一天医学会出现这样一种场景，人不用说话，只用一种仪器或化验就可以告诉你身体中的疾病？我看100年不行，200年还是不行。人是复杂的，世上存在的微生物也是复杂的，探讨大自然的秘密永远在路上。
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话说回来，医生在排查新冠肺炎时，流行病学史就成了第一要素。比起高大上的设备，流行病学史简单明了，非医务人员都能掌握。发热、呼吸道的症状不能说不重要，但特异性不高；血常规检查能告诉我们什么呢，单拿一张正常血常规的化验报告什么问题也说明不了；肺CT的影像学在诊断肺炎上有举足轻重的地位，无影像无肺炎诊断，当然可以有影像看不到的肺炎病理生理学改变。病毒性肺炎，可以有典型的影像学特征，但是和微生物学的分类没有任何关系，任何医生也不会拿影像学读片替代临床微生物学的检查。这样看来没有了流行病学史，只拿临床症状、血常规和肺CT来诊断一个呼吸道传染病不会有十足的把握。
核酸的检查就可靠吗？实际在任何时期，核酸的检查都有假阴和假阳的问题。临床只能通过标本的来源不同，规范核酸检查的实验室流程，尽量缩小误差，但做不到没有误差。所以实验数据也会说谎是没有办法的事情，人控制不了。
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为什么在传染病诊断上强调流行病学史，因为只有它有特异性。不接触传染源就不会得传染病，这是一个共识。拿消化道传染病来说，不接触有传染性的吃喝，像引发霍乱的水，就不得消化道传染病；对呼吸道传染病来讲，只要不接触病人排出的飞沫，像新冠肺炎，就不会得呼吸道传染病。所以，这就是流行病学史要做的工作。也是流行病学史的重要性。
这次新冠肺炎的疫源地是武汉，不是北京，北京的最早病例均为输入性病例，以后是与病例密接者，所以更要关注流行病学史。从我们发热门诊观察的30几例病人，只要没有流行病学史，2次核酸均为阴性。当然会有人说核酸的阳性率不是百分之百，还会有三阴、四阴的问题。我不否认小概率事件，在医学我相信概率的问题永远存在，解决不了。但把流行病学史放在第一位，用临床表现、化验检查、肺CT影像学通盘考虑，就可以把小概率事件压缩到最低。
作为一名临床医生，诊病治病是根本，不要相信一家之言，也不要盲从一个指标，更不要忘记医学是怎么走过来的，前辈留下的经验不是废纸一张。好的医生是有头脑的，冲动解决不了问题，一厢情愿会让你走进死胡同。在做事后诸葛亮的时候，不如静下心来，反思当下每一步走是否符合医学整体发展规律，思考既往的经验给我们带来的收获和教训。我想这样做了，即使我们的工作还会出现疏漏，但要比我们没有思考，没有整体观，要好得多。
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