肝脏血管性疾病诊断与鉴别诊断
肝脏血管性疾病诊断与鉴别诊断
肝血管性疾病分为肝动脉、门静脉、肝静脉和肝窦病变。由于肝血管性疾病缺乏特异性的临床表现,仅有血管受累类型和分类的不同,临床上难以对疾病做出迅速、准确的诊断。不同肝脏血管病变解剖学特征存在差异,导致不同的血流动力学改变,从而在临床特征、影像学和病理学上有不同的表现,诊断时应建立空间结构思维,进行多角度多维度的综合分析,才能提高对该类疾病的诊断能力。
1 熟悉肝脏血管解剖学,建立空间结构临床思维
肝脏作为体内最大的消化腺体,具有独特的双重血供,包括入肝血管即肝动脉、门静脉和出肝血管即肝静脉。门静脉进入肝脏的终末支在肝内扩大为肝静脉窦,与进入肝窦的终末肝动脉血经中央静脉、小叶下静脉汇入肝静脉。肝脏以 Glisson 系统即肝内门静脉和肝静脉分支为基础,可分为 2 个半肝和 8个肝段,组织学上分为肝小叶和门管区 [1] 。
1. 1 从大体解剖视角,以肝脏为分界
肝前血管病变:主要为门静脉的相关病变,包括先天性门静脉畸形、门静脉血栓形成、门静脉炎症、腹部外伤、腹腔感染、肿物压迫或侵犯门静脉。也包括肝动脉的相关病变,如肝缺血、肝动脉阻塞、肝动静脉瘘和肝动脉炎等;肝内血管病变:较为特殊的是肝紫癜病和肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome,HSOS);肝后血管病变:主要为除外肝窦阻塞综合征和右心衰或者心包疾病引起的肝脏流出道梗阻,如肝静脉型布加综合征。
1. 2 从组织学视角,以肝窦为分界 肝窦前性疾病:
包括各种原因导致的窦前性门静脉高压,如肝外门静脉阻塞、特发性非硬化性门静脉高压、肝内门静脉血栓形成、门静脉狭窄、门静脉血管瘤、肝内动静脉瘘和肝门静脉硬化;肝窦性疾病:包括各种原因肝硬化导致的门脉高压和肝紫癜病;肝窦后性疾病:肝窦阻塞综合征(HSOS)和肝静脉型布加综合征。
2 掌握肝血管性疾病影像学特征,助力诊断与鉴别诊断
2. 1 HSOS
超声表现为肝脾肿大、 胆囊壁增厚(>6 mm)、腹腔积液、门静脉增宽(>12 mm)和肝静脉直径缩小(<3 mm)[2] 。腹部增强 CT 表现为腹腔积液、肝实质不均匀低密度、肝静脉狭窄、门静脉期斑片状强化、动脉期片状不均匀强化、肝脾肿大和胆囊壁水肿等 [3] 。其中斑片状强化和不均匀低密度即形象称之为“地图肝”、“花斑肝”是 HSOS 特异性影像学表现 [4] 。此外,不同病因的 HSOS 影像学表现具有差异,奥沙利铂化疗后导致的 HSOS 表现为斑片状强化分布在肝静脉周围,呈“三叶草征”,脾脏体积增大>30%[5] ;造血干细胞移植后导致的 HSOS 主要表现为腹腔积液和肝右静脉狭窄 [6] 。
2. 2 肝静脉型布加综合征
超声诊断的灵敏度和特异度高,是首选的筛查和评估手段 [7] ,表现为肝脏增大,阻塞肝静脉近端扩张、远端狭窄,管腔内可见血栓形成。腹部增强 CT 显示肝静脉阻塞的间接征象是增强早期肝实质不均匀强化,直接征象是肝静脉主干管腔消失。此外,还可见肝脾肿大、大量腹腔积液、侧支循环形成和肝脏尾状叶增大 [8] 。
2. 3 Abernethy 畸形
腹部超声用于初步筛查,血管造影是诊断 Abernethy 畸形的“金标准”,能够充分地显示肝内血管情况。腹部 CTⅠ型患者表现为门静脉缺如导致的肝内无门静脉血流,存在肝外门体分流;II 型患者的特征是门静脉主干细小使肝内门静脉血流减少,从而形成门静脉高压,门静脉主干或分支与腔静脉系统存在分流 [9] 。影像学检查是诊断肝血管性疾病的重要手段,尤其对第一、第二肝门处血管病变者。诊断肝前血管病变尤其是门静脉病变,在门静脉期可以观察到门静脉海绵样变、门静脉狭窄(Ⅱ型 Abernethy 畸形、门静脉窃血现象)等疾病;从门静脉管腔内外角度可观察门静脉血栓、门静脉受到外周肿瘤或淋巴结压迫、腹腔炎症等疾病。当门静脉显示不清,而存在极度迂曲扩张的外周血管时,则应考虑先天性门静脉缺失(Ⅰ型 Abernethy 畸形)。此外,Abernethy 畸形的影像学表现尤其需要与肝硬化门静脉高压鉴别,鉴别关键在于 Abernethy畸形患者门静脉缺如或细小,分流血管迂曲扩张程度远重于肝硬化门静脉高压,曲张的血管直径可达 3cm,并且 Abernethy 畸形是一种先天性发育异常疾病,门静脉主干纤细同时伴有肝内门静脉稀疏,而肝脏体积缩小、边缘结节状等肝硬化典型表现并不突出。诊断肝后血管病变,如布加综合征可直接观察到静脉阻塞部位,以及肝脾肿大、腹腔积液、侧支循环形成等相关表现。腹部增强 CT、MRI 多序列观察也能为肝内血管病变提供鉴别诊断依据,如肝窦阻塞综合征在腹部增强 CT 多表现为延迟期不均质强化,即窦性阻塞或肝小静脉阻塞的部位不强化或强化减弱,这些都可帮助与布加综合征相鉴别。
3 应用肝组织病理学,排除其他疾病,明确诊断
3. 1 HSOS
肝腺泡的Ⅲ区和窦状隙内皮水肿、损伤、脱落,肝窦扩张充血,肝细胞不同程度肿胀、坏死,肝内小静脉管壁增厚,管腔狭窄、闭塞 [10] 。此外,窦状隙周围星形细胞和内皮下成纤维细胞增殖以及细胞外基质沉积也加重了静脉血流阻塞 [11] 。
3. 2 布加综合征
反复血栓形成可导致大、中型肝静脉出现多层内膜纤维化 [12] ,肝活检可见显著肝淤血及肝窦扩张,静脉中心性坏死、纤维分隔形成,后续可发展为继发性肝硬化 [13] 。
3. 3 肝紫癜病
分为局灶型和弥漫型。局灶型可见肝切面呈灰黄灰红色,肝窦淤血呈囊性扩张,部分形成“血池”,肝细胞可有水样变、脂肪变性和炎性细胞浸润;弥漫型可见肝窦囊性扩张及内皮细胞坏死脱落,腔内可见大量红细胞,部分存在点状坏死。肝窦呈囊性扩张,两型均偶可见假小叶形成 [14] 。
3. 4 Abernethy 畸形
先天性门静脉缺如为Ⅰ型,肝内无门静脉,先天性门静脉发育不良为Ⅱ型,肝内门静脉细小,肝细胞可有水样变,汇管区可见少许炎细胞浸润及纤维组织增生,但肝硬化少见 [9] 。影像学改变不典型的肝血管性疾病可能具有典型的病理学表现。病理学能够清晰显示肝小叶和门管区病变情况,在肝血管性疾病诊断和鉴别诊断方面有重要价值。长期布加综合征所致的淤血性肝硬化表现为肝细胞静脉中心性坏死汇和纤维分隔形成,可见显著的肝淤血和肝窦扩张,与常见的病毒性肝炎肝细胞广泛性坏死、结节性再生和纤维结缔组织增生导致的肝硬化有显著的区别。Ⅲ区肝腺泡血窦显著扩张,内皮水肿、损伤、脱落,进而形成微血栓是 HS0S的典型特征。虽然多种肝血管性疾病均可出现肝窦扩张,但是肝紫癜性疾病区别于其他疾病,具有肝窦破裂、窦腔内皮细胞坏死脱落等特点。肝小叶结构改变及炎细胞浸润不显著时,应重点关注门管区情况。门管区未见门静脉或门静脉管腔细小,应考虑Abernethy 畸形。此外,应尽可能从多个组织切面观察门管区情况,部分Ⅱ型 Abernethy 畸形患者局部门管区门静脉缺失,应与Ⅰ型相鉴别,有助于后续治疗手段的选择。
4 发现肝血管性疾病特有的临床特征,锁定疾病诊断
从病因角度,肝血管病变中较特殊的是 HSOS。HSOS 既 往 称 为 肝 小 静 脉 闭 塞 病 ( hepaticveno -occlusive disease,HVOD),是由各种原因引起的肝小叶中央静脉和小叶下静脉损伤导致的血管狭窄或闭塞,进而出现淤血性肝损伤和窦后性门静脉高压的一种肝脏血管性疾病 [10] 。国外报道常见于造血干细胞移植(HSCT)[11-15] ,国内多报道因服用土三七、千里光等含吡咯烷类生物碱(pyrfolizidine alkaloids,PAs)的中草药或恶性肿瘤化疗后 [16] 。HSOS 患者无特异临床表现,典型三联征为黄疸、肝区胀痛和体质量增加,其中急性门静脉高压是吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征(PA-HSOS)的特征性表现,主要表现为腹水、腹胀 [17] 。奥沙利铂诱导的 HSOS 患者可无症状 [18] 。根据 HSOS 诊断标准,HSCT 或服用 PA 植物史都是必要的诊断指标,详细地了解患者的病史对诊断极为重要。
从先天发病角度,Abernethy 畸形是一种由于先天性门静脉缺失或发育不良、门静脉系统与腔静脉系统之间出现异常分流导致的特殊门脉高压的一种肝脏血管性疾病。以门静脉高压相关症状为主,如腹痛、呕血、便血、继发性肝脏病变等 [19] 。因先天性门静脉畸形,Abernethy 畸形患者的临床症状与肝内门静脉血流减少或缺失、体内血管活性物质和激素未经肝脏代谢和分流解剖部位等相关,症状也可以表现为顽固性呼吸困难(肝肺综合征)、激素代谢异常、外周血管显著曲张等 [20] 。此外,Abernethy 畸形患者常易合并多发畸形,如先天性心脏病、骨骼肌肉系统畸形和多脾等 [21] ,合并门脉高压表现的多种先天性畸形应考虑 Abernethy 畸形的可能。
从体征角度,布加综合征与肝静脉流出道梗阻的位置和程度相关,轻者可无症状,严重者常表现为肝后型门静脉高压症候群,包括发热、腹胀、腹痛、顽固性腹水、消化道出血、下肢水肿、静脉曲张、色素沉着和躯干特别是腰背部出现纵行走向的静脉曲张等 [22] 。与常见的肝硬化门静脉高压不同,布加综合征患者的肝脏常明显增大,肝脏质地中等,而门静脉高压征也相对较轻,与乙型肝炎肝硬化体征相区别。此外,了解患者是否存在遗传性或获得性血液高凝状态的危险因素对诊断也尤为重要。从实验室指标角度,肝血管性疾病较病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、代谢性肝病等疾病往往肝功能损害轻,常白蛋白(ALB)下降、球蛋白上升不明显,白/球比倒置不突出,胆红素升高不显著,ALT、AST、ALP、GGT 水平多正常或轻度升高。肝血管性疾病复杂多样,病因机制常尚不明确,既可是原发性、继发性,也可是先天性和后天性,应结合其病史、临床表现多角度循迹索因,明确诊断。
5 小结
肝脏具有独特的双重血供系统,各级动静脉异常均可出现肝血管性疾病,其发病机制复杂,临床特征常表现为慢性肝病或肝硬化,容易误诊、漏诊。在诊断过程中应结合解剖学、影像学和组织病理学,关注患者的既往病史和潜在的高危因素,仔细查体、发现特殊表现,建立多维度临床思维,对肝血管性疾病作出诊断和鉴别诊断。
引用：白婷婷,刘钰懿,陈东风.肝脏血管性疾病诊断与鉴别诊断[J].实用肝脏病杂志,2023,26(2):153-155.
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