机械通气小王子：学不会呼吸机的原因
第一节 学不会呼吸机的原因
很多高年资医生在基本的、重要的呼吸机参数上理解错误，用错了却还不知道，因此同样的错误一错再错。究其原因只有两点——不是书看得不够多、不够细。
1、不用模肺：不用模肺就无法对呼吸机每个参数有正确、直观的认识。由于专利等商业原因，不同的呼吸机的参数存在同名不同意、同意不同名的现象，任何一本参考书都很难全面的将各种呼吸机参数逐一讲解，因此使用模肺是非常必要的。并且模肺是快速排除呼吸机故障的必备工具。
2、不看呼吸波形：几乎所有的呼吸机相关的不良事件总能从呼吸波形上体现出来，而且会在呼吸机、监护仪开始报警之前就能体现出来。不看呼吸波形就无法及时发现机械通气的问题所在。呼吸波形是贯穿整个机械通气的永恒主题，但现有的参考书对于呼吸波形并没有刻意的去强调。
跟做手术不一样，会用呼吸机不是说管理过多少例使用呼吸机的患者就算是学会了呼吸机，而是在于发现过、解决过多少例呼吸机相关的不良事件。再进一步，机械通气是一个持续的团队工作，包括医生、护士、呼吸治疗师，甚至护工、患者家属，任何一个环节出问题都会“功亏一篑”，“木桶效应”非常明显。因此学会对自己所在的机械通气团队进行培训，也应该是“学会”呼吸机的重要评价标准。
第二节 如何使用模肺
选择一个夹板模肺。如果带有模拟气道狭窄的阻力阀学习效果会更好。不带夹板的模肺无法模拟患者自主呼吸，因此是不可取的。
将模肺连接在呼吸机上，如果不动模肺，这就是模拟没有自主呼吸的患者。通过这种方式来学习呼吸机的控制通气模式。如果手拉模肺，就是模拟的有自主呼吸的患者。以此来学习呼吸机的自主通气模式以及触发的相关知识。
下图是在夹板模肺上放上重物，模拟肺顺应性变差的病理生理状况。
下图是通过调节阻力阀或者压扁管道模拟气道狭窄的病理生理改变。
在后续的章节中涉及到的呼吸波形绝大多数都是由模肺模拟出来的，学会这种简单的技巧，既便于自己理解，也便于教会别人。
模肺对于判断呼吸机是否故障作用很大。当怀疑呼吸机故障时，先使用模肺模拟没有自主呼吸的患者，观察呼吸机动力（提供的气道压）是否足够，潮气量监测是否准确，有没有漏气，有没有误触发；然后再用手拉模肺模拟自主呼吸，观察呼吸机的吸气触发和呼气触发是否正常。整个过程时间不超过半分钟。
第三节 如何观察呼吸波形
先从最简单、最重要的两个呼吸波形开始学习。分别是压力时间曲线、容量时间曲线。如下图所示。
这个图片代表随着时间的变化，呼吸机使得气道压力产生周期性的变化，肺的容积也随之产生周期性的变化。压力升高代表呼吸机送气，患者开始吸气；压力降低代表呼吸机停止送气，患者开始呼气。频率不快不慢最好，15-20次/分，呼气时间要比吸气时间长。压力不能太高，否则会把肺“吹爆”造成气压伤，一般不超过30cmH2O。潮气量不能太低，否则会因为通气不足造成呼吸衰竭，潮气量一般不低于6ml/kg。整个波形要规律、整齐。一定要牢记这个波形，凡是与此不同的呼吸波形，往往提示存在呼吸机异常或患者病情变化，需要及时查找原因调整参数。
如果你是一个对呼吸机不感兴趣却又不得不面对呼吸机的呼吸科或者ICU医生、护士，或者你要教一个不会用呼吸机的夜班护士观察呼吸机，那么学到这里就已经足够日常使用了。发现波形不规律，及时通知上级医生调整。万万不能等到呼吸机、监护仪开始报警才想到叫人。
再进一步，学习流速时间曲线。流速时间曲线相对比较抽象，因为它纵坐标有正负两个值，没有绝对正常高限和低限，主要是通过形态进行观察。
正常人呼吸——没有使用呼吸机的人——吸气时流速先较快，随后逐渐降低至0——这叫递减波，然后开始呼气，呼气流速也是从快到慢。呼气和吸气时气体的流动方向相反，因此就有了正负之分。如下图所示：
如上图所示，绝大多数呼吸机的通气方式是按照递减波进行，这更符合生理状态，舒适性相对较好。但呼吸机还可以按照恒定的流速送气——这叫方波，如下图所示。
虽然这样的送气方式不符合生理，但加上吸气暂停，可用于测量患者肺部的呼吸力学指标。比如肺顺应性、气道阻力，这会在后面的呼吸力学相关章节讲解。
上面的呼吸波形反应的是10秒钟左右的患者呼吸参数变化，对呼吸波形熟悉以后，可以学习观察趋势图。趋势图反映的是患者在半小时-72小时之内的呼吸参数变化。它可以用来评估当你不在病房的那段时间，患者病情的变化。比如夜间护士有没有及时吸痰，本次病情突然加重之前呼吸参数是否就出现了某些先兆。以下图呼出潮气量和吸入潮气量的24小时变化趋势为例：
A区间提示夜间患者潮气量降低，这可能是患者诉夜间不适的原因，可能是夜间吸痰不及时气道阻力增加，导致的潮气量降低。如箭头所示，高尖的波形提示短时间内吸入潮气量突然大幅度波动，这可能与短暂大量漏气有关，考虑为吸痰时断开呼吸机所致。
观察趋势图，可以为后续的方案调整提供一个尽可能准确、全面的数据支持。
再接下来就是呼吸环，常用的是压力容量环、流速容量环，这是呼吸波形的难点。根据笔者的理解，呼吸环是根据简单的压力时间曲线、容量时间曲线、流速时间曲线三种基本呼吸波形推导而来，呼吸环上的变化绝大多数可以在三种基本呼吸波形上找到相应的变化。更重要的是，三种基本呼吸波形反应的是若干个呼吸周期呼吸参数的动态变化。但呼吸环反应的仅仅是一个呼吸周期、静态的呼吸参数。因此呼吸环相对于三种基本呼吸波形，提供的信息量是较少的。呼吸环的主要作用在于计算呼吸机做功，还有在ARDS时某些呼吸生理学指标的测定（如肺顺应性的高位拐点和低位拐点测定），实际运用有限。对于学有余力的读者可以去学习呼吸环，刚开始学习呼吸机时不要过多深究呼吸环，因为还有更重要的基本呼吸波形和趋势图需要学习。
最后强调一点，呼吸波形观察的是动态的呼吸参数变化。在记录呼吸机相关的病历或者护理记录时，最重要的不是记录设定何种模式、参数，因为这些设定参数是静态，不会变化。更需要记录的应该是呼吸机实测参数。如下图所示。
无论设置参数如何改变，实测参数才是能够直接反应病情变化的动态参数。为机械通气异常情况“诊断”提供更多信息。
第四节 常见异常呼吸波形
首先再次熟悉一下最为“喜闻乐见”的正常呼吸波形，注意适当的呼吸频率、潮气量、气道压、吸呼比。
下图是呼吸管路漏气的波形，其特点是观察容量时间曲线的呼气支，连续多个呼吸周期曲线总是不能回到基线水平，呼出潮气量低于吸入潮气量。这代表漏气，如果仅有一个呼吸周期曲线不能回到基线，不能说明一定有漏气。
下图的波形代表管道脱落，看不到呼出潮气量的曲线，提示呼出潮气量为0。漏气量过多，即便管道没有脱落，也会有这样的波形表现。
下图是容量控制通气模式下气道压力过高的波形。容量控制通气是以设定潮气量为目标进行通气。这个波形中虽然潮气量是正常的，但是气道压力明显升高至35cmH2O，有可能造成气压伤。
下图是压力控制通气模式下潮气量过低的波形。压力控制通气是以设定压力为目标进行通气。这个波形中虽然气道压力不高，但潮气量是明显降低至160ml，有可能因为通气不足造成呼吸衰竭。
下图是气道梗阻时的波形。当看到这种压力波形高尖、潮气量极低的情况时，需要立即检查呼吸管路有无存在阻塞的情况。
下图是来源于丁香园网友的流速饥渴的波形。当患者自主呼吸较强，呼吸机选择的是容量控制通气模式时，设定潮气量低于患者实际潮气量。此时呼吸机提供的潮气量并不能满足患者的通气的需求，因此呼吸机是没有做功的。流速饥渴的波形主要见于容量控制通气模式。
希望读者能够使用模肺模拟出上述异常的呼吸波形，这样对于呼吸机的理解会更加深刻。
机械通气小王子系列，未完待续，敬请持续关注……
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