糖尿病酮症酸中毒所致脑桥中央髓鞘溶解

患者女性，23岁，因头痛2 d、发热伴意识不清1 d余于2022年1月30日入湖南省人民医院。

患者家属代诉2 d前患者无明显诱因出现头痛不适，疼痛性质描述不清，休息后症状不能改善，遂至当地诊所输液（具体药名不详），治疗后头痛症状稍好转。

1 d前患者逐渐出现意识不清，伴发热、反应差和四肢无力，进一步至当地县医院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，测血清葡萄糖显示为H，予以抗菌、抗病毒、控制血糖、护脑等处理后症状改善不明显，为进一步诊治转入湖南省人民医院。

患者既往有糖尿病病史7年余，予以口服药物控制（具体药名不详），平素未规律监测血糖，血糖控制情况不详。否认高血压病、高脂血症、冠心病等慢性病史；个人史和家族史均无特殊。

入院时内科体检：

体温39.0 ℃，脉搏120次/min，呼吸频率22次/min，血压144/111 mmHg，双肺呼吸音清，可闻及左下肺少量细湿啰音，心率120次/min，心律整齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢浮肿。神经系统体检：神志昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，直接、间接对光反射灵敏，未见眼球震颤，双侧鼻唇沟对称。可疑颈抗，疼痛刺激可见四肢活动，粗测四肢肌力4^-级，四肢肌张力正常，四肢腱反射（+），双克氏征（-），双巴氏征（-），余神经系统查体无法配合。

辅助检查：

血常规示白细胞计数增高［9.54×10⁹/L，正常值（3.5~9.5）×10⁹/L］，中性粒细胞百分比增高（75.0%，正常值3.0%~10.0%），血红蛋白降低（97 g/L，正常值115~150 g/L）。

血清葡萄糖增高（22.6 mmol/L，正常值3.9~6.1 mmol/L），β-羟丁酸增高（725.0 μmol/L，正常值30~300 μmol/L）。

降钙素原增高（0.45 μg/L，正常值<0.05 μg/L）。

血气分析示pH值降低（7.32，正常值7.35~7.45），二氧化碳分压降低（29.7 mmHg，正常值35~45 mmHg），氧分压增高（110 mmHg，正常值80~100 mmHg）。

凝血功能示定量纤维蛋白原增高（7.8 g/L，正常值2.0~4.0 g/L）。

糖化血红蛋白（Hb_A1）增高（13.7%，正常值4%~6%）。

尿液常规检测示：尿潜血+，尿葡萄糖+，尿蛋白+++。

肝功能示白蛋白降低（21.3 g/L，正常值40~55 g/L）；肾功能示尿素氮增高（13.8 mmol/L，正常值2.6~7.5 mmol/L），肌酐增高（315 μmol/L，正常值41~81 μmol/L）；血浆渗透压增高为320 mOsm·kg^-1·H₂O^-1）。

大便常规、电解质、输血前四项、狼疮全套、免疫全套、甲状腺相关抗体两项、糖尿病免疫抗体、贫血三项、血清C肽均未见异常。

腰椎穿刺术示压力增高（200 mmH₂O，正常值80~180 mmH₂O），脑脊液常规、生化、墨汁染色、结核杆菌检测、细菌+真菌涂片、脑脊液NGS及脑脊液TBA染色均未见异常。

头颅磁共振成像（MRI）示：脑桥基底部特征性的“蝙蝠翅”样病灶（图1），颅脑SWI、MRA、MRV均未见明显异常；1周后复查腰穿脑脊液常规、生化仍未见异常。

胸部CT示：左上肺炎症；心包少许积液；双侧胸腔少量积液，双下肺部分萎陷。

结合上述腰穿及头颅影像学诊断为糖尿病酮症酸中毒所致脑桥中央髓鞘溶解症，治疗上予以门冬+德谷胰岛素降血糖，依帕司他、甲钴胺营养神经，美罗培南抗感染，控制血压、补充营养、补液等对症支持治疗。

患者神志及肢体无力逐渐恢复，1周后复查肾功能好转，临床症状基本消失。但复查MRI仍可见脑干“蝙蝠翅”样病灶（图2），且病灶范围较前明显有扩大。因此，患者脑干“蝙蝠翅”样病灶为新发变化病灶而非陈旧性病灶。

患者整个病程中血清钠均在正常范围。

讨论

渗透性脱髓鞘综合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）是一组罕见的以脑组织脱髓鞘为特征的疾病，根据病变部位不同可分为脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）和脑桥外髓鞘溶解综合征（extrapontine myelinolysis，EPM）。其中，CPM是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的脱髓鞘疾病，最先由Adams于1959年首次报道。特点是髓鞘破坏但神经元及轴索相对完好，无炎症反应及血管改变，病变呈对称性。本病的病因和发病机制复杂，最常见的病因是低钠血症的快速纠正^［1］，其次是慢性酒精中毒，其他少见原因还包括肝移植术后、肾衰竭、严重烧伤、急性卟啉病、肾透析后等，而由于高血糖引起CPM在临床中比较罕见^{［2, 3, 4］}。一般认为CPM的病理、生理机制与脑内渗透压平衡失调有关，如果快速纠正慢性低钠血症，钾、钠以及有机溶质不能尽快进入脑细胞，就可能引起脑细胞急剧缺水，导致髓鞘和少突胶质细胞脱失，而脑桥基底部可能是对代谢紊乱异常敏感的区域^{［5, 6, 7］}。本例患者诊断糖尿病达7年，平时不规律服用降糖药，外院检验提示严重高血糖、氮质血症及合并感染。我们推测患者高血糖及肾功能损害所致的高氮质血症共同改变了血浆渗透压，而此次急性感染则诱发了血浆渗透压的急剧波动，最终导致了CPM发生。

此病典型的临床表现为突然出现的假性球麻痹、中枢性四肢瘫痪以及不同程度的意识障碍。这是由于位于脑桥基底部中线附近的皮质脑干束、皮质脊髓束、上行网状激活系统被损害所致。严重者呈缄默或完全性闭锁综合征，仅能通过眼球活动示意。MRI是目前最有效的辅助检查手段，可发现脑桥基底部特征性的“蝙蝠翅”或“三叉戟”样病灶。表现为对称分布的长T₁、长T₂信号，无明显占位效应和强化^［8］。治疗上目前尚缺乏特别有效的方法，主要以对症支持治疗为主，积极处理原发病与预防并发症。大部分患者预后差，病死率和致残率较高，少部分患者可完全康复。

本例患者因头痛2 d、发热伴意识不清1 d余入院，初步考虑颅内感染，但经过进一步完善腰穿行脑脊液化验、病原学2代测序以及培养最后排除了颅内感染。完善头颅MRI可见典型CPM影像学表现，最后考虑血糖控制不佳等引起血浆渗透压波动导致脑桥中央髓鞘溶解。患者整个病程中血清钠一直保持在正常范围，这与部分文献报道一致^［8, 9］。Gonzalez Caldito等^［8］同样报道了1例因糖尿病酮症酸中毒所致脑桥中央髓鞘溶解病例。该患者的高血糖在24 h内被纠正。就诊时，患者钠和钾直至出院时都保持在正常范围。4 d后，患者出现急性四肢无力。脑部扩散加权成像（DWI）可见脑桥对称性扩散受限。文章最后得出糖尿病酮症酸中毒是CPM的罕见病因，其病理生理学尚不明确。认为发生机制为慢性状态下的高渗透压（未控制的糖尿病）快速下降导致CPM。而较慢地纠正高血糖或可以预防。我们通过检索PubMed数据库进一步文献复习，对高血糖所致脑桥中央髓鞘溶解的病例进行了资料收集，发现截止到2022年1月时有14例高血糖致脑桥中央髓鞘溶解患者被报道^{［8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21］}。总结分析这14例病例报道可知此类患者以2型糖尿病为主，临床表现多样，主要包括意识障碍、球麻痹、肢体瘫痪、共济失调、癫痫、步态不稳等；影像学表现则无特异性，均显示脑桥对称性髓鞘溶解。所有患者均存在不同程度高血糖。预后方面，14例患者经控制血糖等对症支持处理后仅1例预后不良，好转率高达92.9%（13/14）。这点与传统的因低钠血症后引起的脑桥中央髓鞘溶解患者预后不良相反。但相关机制仍未明确，需在今后的研究中进一步探讨。

总之，结合本例患者的诊治经过及上述文献复习结果提示我们即使在没有血清钠紊乱时，高血糖也可能导致脑桥中央髓鞘溶解。因此，在临床实践中当遇到血糖控制不佳，同时出现意识改变、四肢瘫等神经系统症状的糖尿病患者时需考虑到CPM可能。及时完善头颅影像评估并通过对潜在原因（即高血糖）进行早期诊断和治疗，可以迅速改善症状，避免遗留严重后遗症。

引用：雷涛, 杨剑文, 莫丹衡, 等. 糖尿病酮症酸中毒所致脑桥中央髓鞘溶解1例[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(4): 442-445.

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