被忽视的丁型肝炎
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丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）原称δ因子，是1977年意大利Rizzetto等［1］在乙型肝炎患者的肝活检中，用免疫荧光法首先检测到。1986年Wang等［2］克隆了HDV的基因组并对其序列进行了测定分析。HDV是一种有缺陷病毒，需与人乙型肝炎病毒（HBV）同时感染或在慢性HBV感染基础上重叠感染，才能感染人并在肝细胞中复制。HDV重叠感染易发展成慢性丁型肝炎，是人类病毒性肝炎中进展最快且最为严重的疾病［3］。但目前，全球尚无丁型肝炎确切的流行率数据，3次荟萃分析［3, 4, 5, 6］表明，全球HDV感染者约1 200万~7 200万，差异较大，需进一步调查证实。
一、病毒学
HDV颗粒形态不一，直径约35 nm，包含1个核糖核蛋白，由多个大和小的HDV抗原（hepatitis D antigen，HDAg）和1个基因组拷贝组成。HDV颗粒被乙型肝炎病毒大、中、小表面抗原（HBsAg）蛋白包被［7］。
HDV基因组为单股环状RNA，约1 700 bp，是感染人类基因组最小的病毒［8］，不编码病毒的复制酶和外膜蛋白，只编码1个小的非酶蛋白HDAg。在感染者体内有3种HDV RNA，一是1 700 bp 病毒体的基因组RNA，二是肝内同样大小的正极抗基因组RNA，三是肝内抗基因组极性800 bp mRNA。该mRNA含有翻译HDAg的开放读框。抗基因组RNA含有1个约100 个核苷酸结构域，具有核酶作用，于特异位点切割HDV RNA。虽然在HDV自然感染过程中，HDV RNA复制不需要HBV辅助，但其生活史的所有其他功能（包括病毒包装、感染、传播和宿主免疫抑制等）均依赖于HBV［9, 10, 11］。
HDV属于卫星核酸核酶病毒域（Ribozyviria realm of satellite nucleic acids）三角病毒科（family of Kolmioviridae）丁型肝炎病毒属。其科名源自芬兰语kolmio（三角），是参考了希腊字母“Δ”。
按HDV部分或全基因组序列同源性>85%或>80%为同一基因型；全基因组序列同源性>90%（HDV-1型>84%）为同一基因亚型［12］。HDV可分为8个基因型：基因1型分布最广，主要在欧洲和北美洲；基因3型仅存在于亚马逊盆地，与暴发性丁型肝炎发病有关［13］。基因5型分布于非洲，病情较轻，对干扰素治疗的应答优于基因1型［7］。基因4型见于蒙古。基因6、7、8型分布于非洲［7］。我国主要为基因1型和2型［14］。
二、流行病学
HDV感染呈世界性流行，但至今全球估计的HDV感染人数不一致，从1 200万例至7 200万例均有报道［3, 4, 5, 6］。按现有全球报告的HBsAg携带者的抗-HD阳性率，可分为高度、中度、低度流行和无数据等4类地区［7］。
高收入国家于20世纪90年代初实施普遍乙型肝炎疫苗接种，抗-HD流行率显著下降，如德国、意大利、西班牙和法国等，HBsAg携带者的抗-HD阳性率稳定在8%~10%，但这些国家的移民HBsAg携带者的抗-HD阳性率较高［12］。在中、低收入国家，实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规划稍晚于高收入国家，但在过去10年，HBsAg携带者的抗-HD阳性率也呈下降趋势。
Roggenbach等［15］收集了我国11个省市自治区的3 065例HBsAg携带者的血清，内蒙古自治区和新疆维吾尔自治区抗-HD阳性率较高，分别为13.9%和3.9%，其余9个省市未检出抗-HD阳性者。我们对来自全国10个省市自治区的3 131例慢性HBV感染者进行抗-HD检测，发现内蒙古自治区、北京市、湖南省和新疆维吾尔自治区慢性HBV感染者的抗-HD阳性率分别为1.81%（16/886）、0.28%（2/708）、1.00%（2/200）和0.88%（2/226），其余地区未检出，总的抗-HD阳性率为0.70%（22/3 131）［14］。因此，我国属于抗-HD低度流行地区［14, 15］。
三、自然史和临床表现
人感染HDV主要有2种类型，即联合感染或重叠感染［16, 17, 18］。前者指患者同时感染HBV和HDV，为HBV DNA、HBsAg和抗-HBc IgM 阳性，HDV RNA和抗-HD IgM阳性，约95%可清除HBV和HDV，仅5%可发展为慢性HBV和HDV感染［19］；重叠感染是指在慢性乙型肝炎或慢性HBsAg携带者的基础上，重叠感染HDV，为HBV DNA和HBsAg阳性，抗-HBc IgM阴性或低水平，HDV RNA和抗-HD IgM阳性，仅约10%重叠感染者可清除HBV和HDV，>90%发展为慢性。HBV/HDV重叠感染时，HBV复制可能被抑制［20］。
急性HDV感染患者血清中，只能短时间（约2周）检测到HDAg，在急性期晚期和慢性HDV感染时检测不到血清HDAg。因此，目前临床上不检测血清HDAg［21］。
纵向研究表明，慢性HBV/HDV感染发生肝硬化、肝失代偿和肝细胞癌的风险显著高于单独HBV感染［22, 23, 24, 25, 26, 27, 28］。慢性HBV/HDV发生肝硬化、肝失代偿和肝细胞癌的风险与下列因素有关：与人免疫缺陷病毒和/或丙型肝炎病毒联合感染［29］、年龄大［30］、男性［30］、出生地［17］、肝脏病变严重程度［27］、谷氨酰转肽酶升高、拟胆碱酯酶下降、糖尿病、肥胖和嗜酒［17］等。也有报告与HDV基因1或3型感染［31］、持续高HDV病毒血症［23］、HBV复制高和HBV基因型［30］有关。
四、诊断和筛查
HBV/HDV联合感染或重叠感染时病毒核酸和血清抗体检测结果见表1。
对所有HBsAg阳性慢性HBV感染者应进行抗-HD抗体筛查［7，17，32, 33］，筛查流程见图1。
五、治疗
现行抗HBV药物（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦）对控制HDV感染无效，这些药物可抑制HBV复制，但不干预HBsAg合成，HBsAg是HDV完整病毒颗粒形成所必需的［13］。正在研发的以功能性（临床）治愈为目标的新的抗HBV药物，可使HBsAg消失和HBV DNA检测不到，有可能也可治愈HDV感染［34］。
目前治疗慢性丁型肝炎的抗病毒药物是聚乙二醇干扰素α（polyethylene glycol interferon-α，Peg-IFN-α）。Brancaccio和Gaeta［35］综述13项研究共计1 078例慢性丁型肝炎患者，Peg-IFN-α停药24周后病毒学应答率（血清HDV RNA检测不到）为31%。
2020年7月欧洲药品管理局有条件批准HDV进入肝细胞抑制剂—布尔韦肽（Bulevirtide，BLV）治疗慢性丁型肝炎［36］。对BLV Ⅱ期和Ⅲ期临床试验的有效性、安全性、耐药和组织学改善等进行综合分析表明，治疗48周，肝内HDV RNA显著下降，炎症和纤维化改善；治疗24周后未发现原始无应答（HDV RNA下降<1 lg），也未发现耐药突变。德国、法国和意大利等对BLV治疗慢性丁型肝炎的真实世界研究也证实：BLV对慢性丁型肝炎包括进展性代偿期肝硬化患者安全、有效。今后应延长随访，证实BLV的长期病毒学抑制效果，特别是对临床结局的影响等［17］。
2023年欧洲肝病学会发布的丁型肝炎临床实践指南推荐慢性HDV感染治疗策略见文献［17］。
目前在研的抗HDV治疗新药还有：（1）病毒释放抑制剂—核酸多聚物；（2）病毒组装抑制剂（法呢酰基转移酶抑制剂）洛纳法尼（lonafarnib，LNF）；（3）聚乙二醇干扰素-λ（polyethylene glycol interferon-λ，Peg-IFN-λ）［37, 38］。
核酸多聚物：是一种硫代磷酸寡核苷酸。有研究表明，核酸多聚物可抑制HBsAg的合成，抑制HBV亚病毒颗粒的释放，降低循环HBsAg水平，并可通过与丁型肝炎大抗原（large hepatitis D antigen，L-HDAg，214个氨基酸）和丁型肝炎小抗原（small hepatitis D antigen，S-HDAg，195个氨基酸）相互作用来影响HDV的复制周期［39, 40］。核酸多聚物REP 2139-Ca的 Ⅱ期临床试验表明，对12例慢性丁型肝炎患者用NAP REP 2139-Ca单药治疗15周，然后加Peg-IFN-α治疗15周，再用Peg-IFN-α单药治疗33周，7例患者的HDV RNA检测不到，其中4例患者HBsAg消失［41］。随访3.5年，上述结果仍维持不变［42］。
LNF：是法呢酰基转移酶抑制剂，能特异性地抑制L-HDAg的异戊烯化，干扰HDV组装［43］。某项研究表明，13例慢性丁型肝炎患者用LNF 50 mg/d联合利托纳韦100 mg/d治疗24周，其中5例患者HDV RNA检测不到。LNF+利托纳韦+Peg-IFN-λ 180 μg/周的治疗26例慢性丁型肝炎患者，其中11例患者的HDV RNA检测不到。
Peg-IFN-λ：属于Ⅲ型干扰素，通过与Peg-IFNα相同的Jak-STAT通路进行细胞内信号传导，其结合受体为Ⅲ型IFN受体，表达于包括肝细胞在内的特定类型的细胞表面，因此，其不良反应较轻［44］。LIMT-1 Ⅱ期临床试验表明，33例慢性丁型肝炎患者用Pe-IFN-λ治疗48周，停药后随访至24周时，接受Pe-IFN-λ 180 μg/周治疗的14例患者中，36%（5/14）检测不到HDV RNA；接受Peg-IFN-λ 120 μg/周治疗的19例患者中，16%（3/19）检测不到HDV RNA。血细胞数无明显改变（仅1例患者有轻度下降），但24%（8/33）患者因高胆红素血症而停止治疗［45］，是否为Peg-IFN-λ不良反应尚需长期随访研究证实。
总之，与单独感染HBV相比，重叠HDV感染会更快地进展为肝硬化和肝衰竭，并且罹患肝细胞癌的风险更高。由于既往忽视了HDV感染筛查，导致全球估计的HDV感染人数差异较大；随着治疗药物BLV最近在欧洲获得批准，对抗体和核酸的实验室检测也有了更高的要求。
引用：庄辉. 被忽视的丁型肝炎[J]. 中华检验医学杂志, 2024, 47(3): 205-209.
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