床旁超声在重症患者膀胱评估中的应用
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床旁超声在重症患者膀胱评估中的应用
超声具有动态、实时、可重复操作、无辐射等特点,被喻为“看得见的听诊器”, 在重症患者治疗中发挥着重要的作用[1-2]。重症患者的病情瞬息万变,常常由于病情或诊疗原因需要留置导尿,由于尿液持续引流,膀胱长时间处于空虚状态,膀胱括约肌失去生理状态下的规律性收缩和舒张功能导致膀胱挛缩,使患者拔除尿管后易出现排尿困难、尿潴留,且长期留置导尿也可能导致导尿管相关性泌尿系感染[3]。有研究表明超声检查对重症患者的膀胱评估,有助于缩短尿管留置时间和降低拔除尿管后并发症的发生率[4]。现就床旁超声对重症患者膀胱评估的应用进行综述。
1 膀胱超声评估概述
1.1 膀胱的解剖学特点
膀胱位于骨盆腔内,是储存尿液的肌性囊状器官,有前、后及左、右臂,分为底、体、顶三部分,其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而异,膀胱充盈时呈球形,膀胱壁光滑,女性膀胱受子宫影响,前后径略小于横径,空虚时膀胱壁增厚,黏膜有皱壁[5]。膀胱正常容量300~500 ml,排尿后残余量<10 ml,>30 ml提示病理状态,>50 ml需要处理。
1.2 膀胱超声评估的操作方法
膀胱超声评估时,成人患者宜选用凸阵探头(3~5 MHz),儿童患者或体型消瘦患者可应用高频线阵探头(4~10 MHz)。患者取仰卧位或半卧位,暴露下腹部,做横切面扫查时,将探头横置于耻骨联合上方1 cm左右,探头标记点朝向患者右侧(图1),探头向足侧倾斜使膀胱全面显示,显示出膀胱左右壁及前后壁,获取膀胱横切面图像(图2);然后将探头顺时针90度旋转至耻骨联合上正中线的位置,做纵切面扫查,标记点朝向患者头侧(图3),探头向尾端倾斜使膀胱全面显示,显示出膀胱头尾壁、膀胱颈部及膀胱顶部,获取膀胱纵切面图像(图4)。膀胱容积测量:横切面扫查时测量膀胱横切面的左右径、前后径(图5),纵切面扫查时测量膀胱纵切面的头尾径(图6),膀胱容量及残余尿量的测定公式:V(ml)= C×头尾径×左右径×前后径[6-7]。C为常数,依据膀胱几何形状不同,可为0.5~0.625,该计算公式的核心是假想膀胱为球体。目前临床上也有一些超声仪器有内置软件可自动计算膀胱容量。
2 床旁超声在重症患者膀胱评估中的应用
2.1 超声评估膀胱容量是判断尿潴留的重要手段
重症患者因生命体征不稳定,病情变化快,需要长期留置导尿管,目前,为了促进重症患者膀胱功能的恢复,使膀胱定时充盈和排空,早日拔除尿管,临床上常规采取留置尿管过程中进行夹管,每3~4小时夹放1次,但重症患者往往无法配合不能清晰表述自己的主观意愿,因此留置导尿管期间盲目夹管会引起漏尿或膀胱过度膨胀而致尿潴留,尿潴留导致膀胱损伤是医院诊疗过程中常见的并发症[8]。定期监测膀胱容量是预防尿潴留的有效方法,多项研究证明超声测量的膀胱残余尿量与导尿测量的膀胱残余尿量存在显著的相关性[9-10],因此,超声对膀胱残余尿量的判断与导尿对膀胱残余尿量的判断一样准确[11],由于留置导尿为有创操作,临床上我们更推荐应用超声来评估膀胱容量。Hvarness等[12]通过比较3种不同的计算膀胱容量的超声测量方法,将膀胱看作椭圆形球体计算出的体积更接近实际的膀胱容量。膀胱超声可用于评估膀胱容积,从而区分尿潴留(排尿功能障碍)和少尿。正常成人膀胱容积400~600 ml,当膀胱残余尿量大于400 ml时表示尿潴留,存在尿潴留风险的患者应尽早实施膀胱超声评估。当患者有尿潴留风险时,按时间计划使用膀胱超声或使用间歇导尿进行治疗。当患者不存在尿潴留风险且连续2次膀胱超声显示膀胱残余尿量低于200 ml时,可以停止膀胱超声检查。当患者发生尿潴留无法排出尿液且膀胱残余尿量超过400 ml时,建议间歇导尿或留置尿管[13]。因此,膀胱超声评估可以快速评估和识别重症患者的尿潴留,降低患者尿潴留的风险,减少不必要的留置导尿。
2.2 膀胱超声评估可指导导尿过程,判断导尿管位置,指导精准导尿
重症患者因使用镇静药物,可能导致患者出现尿潴留,膀胱超声可以及时评估膀胱容量,指导是否需要导尿。膀胱超声是判断是否需要留置尿管、把握导尿指征的首选方式。膀胱超声可以在导尿前确定膀胱容量,从而增加首次导尿的成功率[14]。Brouwer等[15]研究基于个体化的膀胱容量实施导尿术,可以显著降低麻醉术后留置尿管的发生率。操作者可以使用膀胱超声实时动态监测导尿过程,膀胱内导尿管、球囊的位置和功能,避免了导尿管损伤尿道或挤压膀胱三角区域,从而降低了患者发生尿潴留和导尿管相关性泌尿系感染的概率。当经尿道放置导尿管有禁忌或不成功时,可以通过膀胱超声引导进行耻骨上置管[16]。在临床工作中,经常遇到危急重症患者合并导尿困难,如脑血管意外合并重度前列腺增生,骨盆骨折合并尿道断裂,心力衰竭、肾功能衰竭合并尿道狭窄、前列腺增生等,快速建立尿液排泄通路对患者抢救、预后具有非常重要的意义。在重症患者导尿过程中,超声可实时评估导尿管置入膀胱的深度、导尿管球囊的充盈程度,是否存在破损,并确认尿管的位置是否合适,指导精准导尿,从而提高患者的舒适感和增强患者的满意度。
2.3 膀胱超声评估可判断尿液性质及尿管通畅度,筛查少尿原因
重症患者由于血流动力学不稳定,循环和尿量的监测非常重要,往往需要每小时监测尿量的变化,通过床旁膀胱超声的评估可快速筛查重症患者少尿的原因。膀胱超声除了可以判断膀胱容量,还可以准确识别尿液的性质,如膀胱内血凝块、膀胱结石等,有助于快速筛查少尿的原因[17]。膀胱内血凝块的超声声像呈现为液性暗区内可见絮状、团块状的中、低回声,随体位移动,团块内部及周边均无血流信号;膀胱结石的超声声像呈现为膀胱无回声液性暗区内出现团状强回声,后方伴声影,当体位改变时随体位移动[18]。同时膀胱超声还有助于评估留置导尿管的通畅性,因为如果留置导尿管到位,膀胱中的尿液量应该很少;当留置导尿患者尿管的尿量减少,或当患者有尿管到位的尿潴留症状时,膀胱超声可以确定膀胱容积增大的原因为尿管阻塞或位置不当[19]。因此,膀胱超声可以快速判断是否有尿,以及判断是否发生下尿路梗阻和通过观察输尿管射流现象排除输尿管梗阻,可快速鉴别患者是否发生肾后性假性少尿。
2.4 膀胱超声评估实时指导导尿指征,降低导尿管相关性泌尿系感染的发生率
重症患者由于病情危重常常需要长期留置尿管,但某种程度上,导尿管的使用率与导尿管相关性泌尿道感染呈正相关。导尿管相关性尿路感染的防控措施主要是减少不必要的留置导尿和留置导尿管的例数、天数。每天留置导尿管,其感染的风险增加5%[20⇓-22]。导尿管相关性尿路感染是指患者留置导尿管后和拔除导尿管48小时内发生的泌尿道感染。多达65%~70%的导尿管相关性尿路感染是可以预防的, 使用膀胱超声可以降低留置导尿和尿路感染[23-24]。因此,在重症患者拟行留置导尿之前建议进行膀胱容量的动态评估,严格把控导尿指征。目前临床上膀胱容量的评估可以通过两种方法测量:留置导尿管和超声,膀胱容量测量的金标准方法是导尿,但导尿方法被认为是痛苦的、有创的,可能导致尿道损伤或感染[8],膀胱超声可以准确评估膀胱容量,当测量的膀胱容量小于400 ml或膀胱残余尿量小于100 ml时,同时结合患者无不适症状,可以不需要进行留置导尿,降低留置尿管的使用率。Chen等[25]对1 928例急性脑卒中患者进行回顾性分析,发现使用超声进行膀胱评估降低了尿路感染的发生率,缩短了住院时间,建议存在尿路感染风险的患者常规进行膀胱超声检查。临床中通过膀胱超声动态评估膀胱容量,严格把握导尿指征,可指导临床决策过程,若患者的膀胱残余尿量达不到导尿的指征,可以减少不必要的导尿,从而降低导尿管相关性尿路感染, 缩短住院时间。因此,膀胱超声可以通过残余尿量的测定,有助于早期拔除尿管、避免尿潴留和减少不必要的导尿,最大程度缩短尿管留置时间,进而有效预防导尿管相关性尿路感染的发生。
3 膀胱超声评估应用的局限性
膀胱超声评估应用存在一定的局限性,如肥胖患者皮下脂肪较厚、重症患者体位受限、伤口敷料覆盖等因素会干扰超声图像的获得。同时标准化图像的获取需要积累一定的超声基础知识和操作经验,因此操作者的熟练程度、探头的角度、操作者图像解读的能力均可能影响对患者膀胱评估和判断的准确性。
综上所述,重症超声是在重症医学理论指导下,运用超声技术针对重症患者问题导向的多目标整合的动态评估过程[26-27],其中膀胱超声评估在重症患者评估中起着不可或缺的作用,医护人员可通过膀胱超声评估准确测量尿量,快速鉴别重症患者少尿原因,早期识别尿潴留及泌尿系统的异常情况,指导导尿指征,降低导尿管相关性泌尿系感染的发生,膀胱超声评估操作简单、无辐射、无创、可重复性、在床旁即可实施,有经验的医护人员经过短期培训后即可完全掌握操作技术,相信未来床旁超声在重症患者膀胱评估中的应用将会被重症医护人员广泛接受,床旁膀胱超声评估将成为重症患者常规的客观评估工具。
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