糖皮质激素在儿童结核病治疗中的合理应用专家共识

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在严重结核病的患者中，宿主免疫系统针对结核分枝杆菌的过度免疫反应是导致组织损伤的重要机制 ^{[ 1 , 2 , 3 ]}。糖皮质激素为宿主靶向疗法的主要药物之一，具有抗炎、抗过敏、抗休克等作用，可抑制过度炎症以减轻组织免疫性损伤以及随后的结构破坏所带来的后遗症，并有效降低所有类型结核病的病死率 ^{[ 4 , 5 ]}。在多种类型结核病的急性期，特别是以渗出为主的结核病，如结核性脑膜炎、心包炎、胸膜炎、腹膜炎，在应用抗结核药物的同时辅以糖皮质激素，可迅速退热，减轻炎症渗出，使积液消退，减少愈合过程中发生的纤维增生及粘连。对于严重感染，如急性粟粒性肺结核，糖皮质激素能增加机体对有害刺激的耐受性，减轻中毒症状。但糖皮质激素长期应用常可诱发感染或使结核病灶扩散、恶化，风险随治疗剂量和持续时间呈线性增加，糖皮质激素辅助治疗结核病应慎重并严格掌握其适应证，权衡利弊，规范使用。临床实践中，糖皮质激素较为广泛地被应用在各种类型结核病的辅助治疗中，但我国尚缺乏糖皮质激素辅助治疗儿童结核病相关指南或专家共识。为在儿童结核病治疗中合理应用糖皮质激素，由来自我国儿童结核病、呼吸和感染性疾病、结核病防治领域、微生物学领域的专家共同制定本专家共识，旨在为儿科医师治疗儿童结核病过程中科学使用糖皮质激素提供参考。

1　适用人群及使用糖皮质激素的原则

1.1　适用人群范围

适用于18岁以下、人类免疫缺陷病毒(HIV)阴性的结核病患儿。

1.2　糖皮质激素辅助治疗结核病的基本原则

必须在规范及充分抗结核治疗的前提下使用糖皮质激素。建议在能够达到治疗目的的情况下，尽可能应用低剂量、短疗程，必要时方可使用大剂量。糖皮质激素尽量采用早晨一次性给药的方法，有临床效果后应逐渐减量，以减少药物不良反应。

1.3　常用糖皮质激素的类型

结核病辅助治疗常用的糖皮质激素包括中效糖皮质激素(泼尼松、泼尼松龙，其等效剂量均为5 mg；甲泼尼龙等效剂量为4 mg)、长效糖皮质激素(地塞米松，等效剂量为0.75 mg)。

2　糖皮质激素使用注意要点

(1)糖皮质激素使用过程中应严密观察病情变化及糖皮质激素的治疗反应，包括临床治疗有效，结核中毒症状减轻，发热缓解，食欲恢复，器官损害的症状改善。

(2)注意避免停药反应及反跳现象：使用中、大剂量糖皮质激素时，应注意避免减量过快或突然停药引起的肾上腺皮质功能减退样症状，包括精神萎靡、乏力、食欲减退、恶心呕吐、低血压等，更要避免反跳现象的发生(即较长时间使用糖皮质激素后，减量过快或突然停药使原发病复发或加重)。

(3)注意与其他药物相互作用：与非甾体抗炎药合用可增强致溃疡的作用，与对乙酰氨基酚合用可增强肝毒性。

(4)应密切监测不良反应：包括感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死、精神异常等。

(5)应监测儿童生长发育状况。

(6)使用糖皮质激素期间可适当补充蛋白质、维生素D和钙剂等。

(7)存在严重精神疾病、癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质功能亢进症、肠穿孔、水痘带状疱疹病毒感染等情况下应慎用糖皮质激素。

3　糖皮质激素在各类型结核病中的应用

专家共识1：推荐糖皮质激素辅助治疗结核性脑膜炎。

用法及用量：

根据医疗机构的条件，可选择中效或长效糖皮质激素中任意一种药物。

(1)地塞米松：起始剂量0.3～0.4 mg/(kg·d)，每日剂量可分为2次给药。起始剂量给予2～4周或症状控制后，按每周0.1 mg/kg逐渐缓慢减量，总疗程6～8周( 表1 )。(2)泼尼松(或等效剂量的甲泼尼龙)：起始剂量1.5～2.0 mg/(kg·d)(最大剂量45 mg/d)，每日剂量分2～3次给药。起始剂量给予2～4周或症状控制后，按每周0.5 mg/kg逐渐缓慢减量，总疗程一般为6～8周 ^{[ 6 , 7 , 8 , 9 ]。}

相关说明：

(1)适应证：在充分抗结核治疗的情况下，包括世界卫生组织(WHO)在内的多个指南均推荐儿童结核性脑膜炎使用糖皮质激素作为联合辅助治疗。证据显示糖皮质激素辅助治疗结核性脑膜炎可使病死率降低25% ( RR＝0.75，95% CI：0.65～0.87) ^[ 7 ]，减少后遗症风险；糖皮质激素可减轻颅内炎症，特别是蛛网膜下腔的炎症；减少脑、脊髓水肿和降低颅内压；减轻小血管炎症，因此减少脑积水和脑梗死的形成 ^{[ 8 , 9 ]}。

(2)激素逐步减量，由于结核性脑膜炎全身用激素的量较大，过早和/或过快减停可致"反跳"现象，病情反复后往往需要更大剂量激素处理，因此需要逐步减量，用法见 表1 。

专家共识2：推荐糖皮质激素辅助治疗结核性心包炎。

用法及用量：

泼尼松(或等效剂量的泼尼松龙)起始剂量1 mg/(kg·d)，建议首选口服用药，可每日1～2次给药。心包积液消失或厚度<5 mm、体温正常后可逐渐减量，总疗程3～4周。

对于大量心包积液，可采取起始剂量使用4周，然后逐渐减量，总疗程可延长到11周 ^{[ 9 , 10 , 11 , 12 ]}。

相关说明：

(1)适应证：结核性心包炎渗出期，尤其是有大量心包积液时是糖皮质激素应用的适应证。由于糖皮质激素使用对于改善结核性心包炎的缩窄无证据支持，故不推荐对已形成缩窄性心包炎，或已陈旧钙化的结核性心包炎使用糖皮质激素辅助治疗 ^[ 10 ]。

(2)糖皮质激素作为抗结核治疗的辅助方案，可显著降低结核性心包炎的死亡风险( RR＝0.39，95% CI：0.19～0.80)，并降低存活患儿重复行心包穿刺术以及心包切除术的概率，改善生存质量，2年内无后遗症存活的比率达45% ^{[ 10 , 11 , 12 ]}。

专家共识3：在特定情况下推荐糖皮质激素辅助治疗结核性胸膜炎及结核性腹膜炎。

用法及用量：

(1)治疗儿童结核性胸膜炎给予泼尼松1 mg/(kg·d)(最大剂量45 mg/d)，每日1～2次给药，治疗1～2周临床症状改善，体温正常或积液减少后即可逐渐减量，总疗程不超过6周 ^{[ 13 , 14 , 15 ]}。

(2)治疗儿童结核性腹膜炎给予泼尼松0.5～1.0 mg/(kg·d)，每日1～2次给药，治疗1～2周临床症状改善，体温正常或积液减少后即可逐渐减量，总疗程不超过6周 ^[ 14 ]。

相关说明：

(1)适应证：结核性胸膜炎、结核性腹膜炎在有效抗结核治疗、积极抽液引流情况下，患儿高热等结核中毒症状仍然较严重，中等量以上的积液引起明显的压迫症状时，可加用糖皮质激素辅助治疗。

(2)糖皮质激素可抑制胸膜及腹膜结核炎症反应，减轻炎症过程相关的症状(发热、胸痛、呼吸困难)，加快胸腔积液、腹腔积液的吸收 ^[ 13 ]，而对于已出现胸膜增厚及改善肺功能无明显作用 ^{[ 14 , 15 , 16 ]}。

(3)禁忌证：干酪溃疡型结核性腹膜炎、肠结核时，避免加用糖皮质激素而引发外科急腹症。

(4)除上述适应证外，不推荐常规使用糖皮质激素辅助治疗结核性胸膜炎及腹膜炎。糖皮质激素辅助治疗腹腔结核的研究较少。一项小样本随机对照研究显示，糖皮质激素联合抗结核治疗结核性腹膜炎并无获益 ^[ 17 ]。现有指南均未推荐使用糖皮质激素辅助治疗结核性腹膜炎 ^{[ 9 , 15 , 18 ]}。现有证据也未发现常规使用糖皮质激素辅助治疗结核性胸膜炎、结核性腹膜炎可带来持久的益处 ^{[ 9 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 ]}。

专家共识4：推荐糖皮质激素辅助治疗结核相关免疫重建炎症综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)。

用法及用量：

发现结核相关IRIS应维持原有抗结核化疗方案，同时给予口服泼尼松龙，起始剂量1 mg/(kg·d)，每日1～2次给药，治疗1～2周体温正常、矛盾反应症状改善后即可减量，通常在4～6周内逐渐减停 ^[ 19 ]。

相关说明：

结核相关IRIS也称类赫氏反应或矛盾反应，是指结核病患儿在应用抗结核药物强化治疗早期，部分患儿病情缓解后又出现暂时性恶化，伴有发热，全身不适，大汗，头痛，X线一过性病灶扩大或增多(如肺部病灶增多，出现空洞、淋巴结大和渗出性胸膜炎，或结核性脑膜炎病灶增多、增大等) ^[ 19 ]。临床研究证实结核相关IRIS增加患儿死亡风险，而应用糖皮质激素辅助治疗可抑制炎症反应、缓解病情、缩短住院时间，增加患儿抗结核服药依从性，防止不必要的抗结核方案调整 ^[ 20 ]。

专家共识5：有条件推荐糖皮质激素辅助治疗急性血行播散性肺结核。

用法及用量：

甲泼尼龙起始剂量1～2 mg/(kg·d)，每日2次给药，根据体温、其他生命体征和肺部病灶吸收情况，逐渐减停，总疗程不超过6～8周 ^{[ 14 , 21 ]}。

相关说明：

(1)适应证：在重症肺结核中的急性血行播散性肺结核，当全身有效抗结核治疗后，患儿高热等结核中毒症状无缓解，或伴有低氧血症时，可予以糖皮质激素辅助治疗。

(2)重症肺结核是指包括血行播散性肺结核、气管支气管结核、伴有空洞的肺结核等。抗结核药物联合糖皮质激素有利于控制结核分枝杆菌的急性播散过程和全身超敏反应，减轻超敏反应所致全身脏器的免疫损伤，改善高热、乏力等中毒症状，保护重要脏器功能 ^{[ 21 , 22 ]}。

引用：中国防痨协会,中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会,中国研究型医院学会结核病学专业委员会,等. 糖皮质激素在儿童结核病治疗中的合理应用专家共识[J]. 中华实用儿科临床杂志,2024,39(09)：646-649.

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