肺部超声在肺炎诊断中的应用
肺部超声在肺炎诊断中的应用
肺部超声发展迅速，目前应用于ICU、急诊甚至呼吸病房，可以动态评估肺水肿、气胸及胸腔积液等情况。肺部超声对诊断肺炎有辅助作用。目前肺部超声可替代胸部X片甚至CT辅助诊断社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)[1,2,3]和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)[4] 。研究结果表明，快速、无创、可重复的肺部超声有望成为肺炎诊断的最佳选择之一。因对肺部超声诊断VAP的研究极少，本文主要以CAP为对象介绍肺部超声的价值及应用。
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一、影像学与CAP的诊断
目前，肺炎的诊断主要依靠临床症状(发热、咳嗽、咳痰、呼吸急促)和肺部体征(肺部闻及湿性啰音或呼吸音降低)，胸部影像学检查如X线胸片或胸部CT发现浸润或实变影[5]。大部分医疗机构首选X线胸片作为肺炎诊断的影像学检查，国际上也一致认为所有怀疑肺炎的到院患者均需拍摄X线胸片[5,6,7]。但作为诊断肺炎的基本检查，X线胸片存在局限性，因有辐射性，不能用于孕妇；而X线胸片用于诊断CAP时观察者间的一致性不高[8]。研究结果表明[9]，不同观察者对同1张胸片是否存在浸润影的一致性仅为57.7%，对于ICU患者而言这种情况更明显，观察者间的差异更大[9,10]，因ICU患者床旁X线胸片结果更容易受患者病情以及临床干预措施的干扰(如肺水肿)。与X线胸片相比，胸部CT更准确，能够很好的显示浸润影、脓肿、实变及空洞等，是目前诊断肺炎的比较可靠的影像学检查手段。但CT辐射量更大，费用也更昂贵。并且CT和X线胸片均存在时间延误的问题，不能实时显像。床旁肺部超声检查作为实时、快速、无创的检查手段，有望弥补上述影像检查的局限性，提高诊断效率。肺部超声检查在小儿肺炎的诊断中可作为X线胸片的替代检查，且不增加不良事件的发生[11]。更有学者发现，对于有胸腔积液的小儿患者肺炎的诊断，单用超声可以替代胸部CT，而对于病情复杂者，超声联合X线胸片可以替代胸部CT[12]。
二、肺部超声的检查方法及其所见
通常使用凸阵或微凸阵探头(3.5～5 MHz)，患者取坐位或仰卧位。有些部位被肩胛骨遮挡，可通过变化体位(双手枕于头后)完成。
现有方法一般用腋前线、腋后线将每侧胸壁分为前、侧、后胸壁3个部分[13,14]，每个部分再分为上下两部分，即每侧胸部分为6个区，双侧共12个区，分别对应双肺的不同部位。进行肺部超声检查时需左右对比进行，按顺序对各区的所有肋间隙进行检查。
探头需垂直于胸廓，沿纵向和横向滑动。纵向时探头矢状位放置，并调整角度使其垂直于肋间隙长轴，标记点一般指向头侧，由头向脚垂直肋间隙滑动，可观察到大部分胸膜，不过会受肋骨的遮挡。横向则是将探头沿肋间隙长轴水平放置，标记点朝向胸骨，沿肋间隙长轴滑动，可观察到整个肋间隙胸膜的情况，但也仅限于该肋间隙胸膜。
除此之外，膈上区域的检查也至关重要。正常情况下此处可见窗帘征，反映了肺随呼吸动作的运动，同时，坐位患者如果有胸腔积液在此处也最易发现。
正常肺脏超声可见2根肋骨与中间胸膜线形成的蝙蝠征(A线，图1)，胸膜滑动征(脏层跟壁层胸膜随呼吸动作相互滑行)以及沙滩征(又称海岸征)。值得一提的是，只有侵犯到胸膜及胸膜下的病变才能被超声探及。
三、肺炎的肺部超声表现
肺炎根据其类型不同，影像学表现不同，局灶或弥漫、大叶或小叶及实质或间质的超声表现也是不一致。诊断肺炎的典型征象主要是肺实变(图2)和肺泡间质综合征(图3)[1,2,13,15,16,17,18,19,20,21]。
肺实变是病变部位含气减少、含水增加的结果，一旦实变到达或临近胸膜，即可通过超声观察到。超声所见肺实变的特点为像肝脏样的组织样变，临近胸膜的表面光滑，深部边缘不规则，提示实变部位与正常充气组织相邻。肺实变可伴随动态支气管气像(为尚通畅的支气管随呼吸显示出来的一暗一明的表现)，70%～97%的CAP患者可以看到[1,22,23]，也有学者[24]将线型或者树丫型的动态支气管气像(图2)作为VAP诊断的征象之一。动态支气管气像提示支气管内尚有气体进出，相当于X线胸片或CT上可见的支气管征，若出口阻塞气体不能自由进出，则为静态支气管气像；若支气管内被液体充填，则为支气管液像，有8%～31%的患者可以看到[23,25]。彩色多普勒可用来区分血管和支气管液像，前者有血流信号。通常肺实变时容易伴随胸腔积液，包括局限性胸腔积液和基底部胸腔积液，34%～61%的CAP患者存在基底部胸腔积液，9%～42%的患者存在局限性胸腔积液[1,23,25]。
肺泡间质综合征的定义为一个肋间隙出现3条及以上相邻的B线，可以是局限性，亦可以弥漫存在，前者可见于肺炎、肺不张、肺挫伤及肺梗死，后者可见于各种原因所致的肺水肿、间质性肺炎及弥漫性肺实质病变。单纯的B线不能用于诊断肺炎。Parlamento等[19]通过观察疑诊肺炎患者的肺部超声发现，以CT为金标准诊断肺炎的患者中，68.8%的患者出现肺泡间质综合征，而CT阴性患者中亦有29.4%可见肺泡间质综合征。
另一项抗感染治疗后超声随访的研究发现，治疗后61%的患者B线消失或减少，7%的患者实变改善成为B线[26]。相反，该研究中抗感染治疗失败的患者中87%新出现B线，3%新出现实变，7%B线变为实变，且超声改变和CT结果一致性好。急性呼吸衰竭的肺炎患者可能看到前胸实变、弥漫B线伴胸膜滑动消失、不对称的肺间质改变，后胸实变或胸腔积液但前胸无弥漫B线[18]。
除了肺实变和肺泡间质综合征外，CAP患者肺部超声检查还可见其他征象，如胸膜碎片征，为胸膜下小片状实变，病变侵及胸膜，以致该处表现为低或无回声，胸膜线不光滑，边缘不规则或成锯齿状，内部回声不均匀，病变后方可见彗尾征。
四、肺炎超声征象的鉴别诊断
肺部超声检查时见到典型实变或肺泡间质综合征时还需与肺癌、肺栓塞和肺不张等鉴别。
肺癌一般呈多形性，边缘毛糙，且容易侵犯周围组织。如果侵及胸膜或胸壁，则其不会随呼吸动作而运动。和肺炎相比较，肺癌没有支气管气像，而且通常血运比较丰富。增强超声上可见肺癌增强延迟，强化不均一[27]。
典型的周围肺栓塞的肺部超声表现为胸膜下随呼吸运动的多形性的低回声区域[28,29]，86%的病例为楔形，11%为圆形，3%呈多边形[29]。基于解剖及血流动力学基础，三分之二的胸膜下病变发生在背侧及基底部[28,29]。通常肺栓塞病变部位彩色多普勒看不到血流信号，可用增强超声来鉴别肺栓塞和感染性胸膜炎[30]。若为较大面积的肺栓塞，通常还会伴有血流动力学及心脏超声的改变，如右心急性扩大、三尖瓣反流及下腔静脉扩张等。
相较于其他而言，肺不张比较难鉴别。肺不张可分为压迫性不张和吸收性不张。前者通常是因为大量胸腔积液引起，边缘锐利光滑，中等回声，形似水母，随心跳和呼吸搏动，穿刺引流后压迫性不张范围可缩小甚至消失。后者为气道阻塞所致，如分泌物或者肿瘤，超声表现为均一的低回声类似肝脏样结构，形状多变，穿刺引流后无变化，有时可以发现支气管液像，提示分泌物或液体充填气道。和肺炎相比，吸收性肺不张没有动态支气管气像[31]。
五、肺部超声在ICU中诊断肺炎的局限性及展望
如前所述，肺部超声主要通过发现肺实变、B线等征象作为影像资料协助诊断肺炎，故对于基础肺部情况正常的人群其意义更大。事实上，目前研究也是集中在CAP的诊断，且显示出肺部超声有很高的诊断价值。但对于ICU患者而言，由于无肺炎的患者亦可出现肺实变、支气管气像等肺超征象，这与其长期卧床、呼吸机控制通气及全身炎症反应等有关，似乎肺部超声诊断医院获得性肺炎，特别是呼吸机相关性肺炎(VAP)价值有限。但也有研究发现[26]，肺部超声能够很好地反映VAP抗生素治疗的疗效，且主要通过肺实变和肺泡间质综合征的变化来判断。Mongodi等[24]将不同的肺部超声征象，如实变、动态支气管气像联合病原学进行评分，能够诊断VAP，甚至可能比传统的临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)更优。因此，肺部超声在ICU患者肺炎诊断上有极大潜在价值，但需要进一步研究。
体表有伤口等可限制超声检查，过度肥胖者难以清晰显示肺部情况。研究发现，约8%的肺部病变并未临近胸膜或位于解剖结构下方，超声难以探及[1,23,25]。而且，床旁肺部超声检查依赖于经过培训的专业人员，并非每个临床医生都可以直接应用。
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