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体外心肺复苏撤机应注意的问题
体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation， ECPR）可以将静脉-动脉体外膜肺氧合（venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation， V-A ECMO）支持用于已使用CPR不能恢复自主心律或反复CA不能维持自主心律的CA患者。使用ECPR的患者出院率或1个月生存率是未使用ECPR的CA患者的1.76~4.20倍。ECPR在全世界范围内得到迅速发展，根据体外生命支持组织提供的数据，到2021年4月，在该组织登记的能够实施ECMO的医疗机构共492家，ECPR已实施10 115例，其中41%的患者可以撤机，29%的患者可以出院或等候至器官移植。既往文献重点讨论了ECPR的适应证以及上机注意事项，撤机的注意事项少有提及使用ECPR的患者出院率或1个月生存率是未使用ECPR的CA患者的1.76~4.20倍，本文重点讨论ECPR撤机的注意事项。
1ECPR的撤机条件
一旦确定CA的病因并开始治疗，经过一段时间后，患者本身的心脏功能可能会逐渐恢复，并逐渐能够撤离V-A ECMO。而过早拔管可能会导致血流动力学恶化，需要紧急心肺支持并需要进行再次置管，容易引发心力衰竭甚至死亡，而延长V-A ECMO支持则可能导致不必要的并发症或死亡。
评估患者的心脏、血流动力学、呼吸及终末器官功能后才能做出撤除ECMO的决定。撤机成功率取决于心原性休克的原因，其撤机成功率为38%~65%。即使能够撤机的患者住院期间仍有30%~40%的病死率。
当正性肌力药物和血管活性药物的剂量逐渐减少，V-A ECMO的流量缓慢降低，体外循环中的血流量逐渐减少并达到0.5~1.0 L/min，并评估每一阶段超声心动图以及血流动力学参数基本平稳时，可考虑进行V-A ECMO的撤离。存在右心衰竭的患者可使用吸入性肺血管扩张剂。在逐渐撤机的过程中，需要监测肺动脉导管数据、乳酸及中心静脉氧分压，以监测心脏功能和器官灌注。经胸超声心动图可以评估左心室大小和双心室功能。有学者提出，使用肺动脉漂浮导管动态监测以及泵控制逆行关闭试验可成功预测拔管成功率。如果出现右心室扩张或左心室舒张末容积减少，则提示可能出现撤机失败。需要延迟撤机的指标包括氧合或通气功能受损、进行性心室扩张、心脏瓣膜功能恶化、充盈压增加、动脉压不再升高及明显的低血压。当患者ECMO流量减少至2 L/min后，可在床旁超声心动图的监测下将流量进一步降低至1 L/min。当ECMO的流量减少至2 L/min以下时，开始充分的抗凝治疗，可使用肝素（25~50 U/kg）弹丸式注射，以保证不再形成血栓。如果患者在15~30 min能够保持血流动力学及氧合仍平稳，心脏收缩充分且心室舒张轻度增加，可以将流量恢复至2 L/min，并准备撤机。
如果心脏功能改善，心室收缩功能恢复并且主动脉瓣持续开放，体外循环的流量应逐渐减少以降低左心室的后负荷和溶血风险。在体外循环内部使用动静脉短路或者直接夹断的方法来短暂离断支持，可以使V-A ECMO短暂中断支持。然而，这可能会造成循环中的栓塞风险增加。一旦撤机试验完成，流量需要增加到2 L/min直至撤机，来减少循环中的栓塞风险。也可使用额外肝素以减少血栓风险，夹闭体外循环管路，观察心率、血压、氧饱和度以及是否出现恶性心律失常等重要指标。如果上述指标出现异常，应立即重启体外循环。有学者试图使用超声心动图来预测拔管风险。逐渐降低ECMO流速，在最小的ECMO支持力度下，如果主动脉速度-时间积分＞10 cm则提示可能成功撤机。此外，在组织多普勒成像上，二尖瓣外侧环的射血分数在20%~25%以上，收缩S波速度＞6 cm/s也提示可以成功撤离ECMO。一项病例报告中指出，降主动脉血流速与心功能恢复相关，与正向血流成正相关。如果患者在撤除管路后出现难治性休克，ECMO需要重启，存在严重外周动脉病变的患者，重新置管可能会比较困难。
2ECPR的撤机指征
中国《成人体外心肺复苏专家共识》中说明的ECPR撤机指征包括：①小剂量血管活性药物即可维持血流动力学稳定；②无致命性心律失常；③无酸碱失衡及电解质紊乱；④辅助流量减少至正常心排血量的10%~20%；⑤超声心动图显示左室射血时间＞200 ms，左室射血分数＞40%。如果出现不可逆的严重器官衰竭、心脏功能无任何恢复迹象且无更佳的治疗方案、难以控制的出血、不可逆性神经系统损伤以及不可控制的感染，则需要终止ECPR治疗。
3ECPR的拔管方法
去除导管的方法取决于置管方法。外科置管通过外科切开、修复血管或血管缝合器来撤除导管。经皮静脉置管可以通过撤除导管后横褥式缝合血管来达到止血，也可以压迫止血。经皮动脉置管通常需要通过修复血管或使用血管封堵装置。中心血管置管的撤除需要进行手术，关闭切开的胸骨。如果需要长期体外支持，患者可以改为外周置管以减少中心导管相关的感染和出血风险。
4ECPR撤机后需注意的问题
有些患者在需要撤离ECPR时神经系统功能良好，然而心功能却不能充分恢复而不能撤机和拔管，对于这样的患者，可使用永久机械心脏辅助装置如心室辅助装置，有些患者只有心脏移植才能存活。建议尽早与提供永久心室辅助装置和心脏移植等医疗服务的医院进行讨论。对于那些不能撤机且存在持久心室辅助装置或心脏移植适应证的患者，可考虑终末拔管后姑息治疗。
脑死亡是ECPR后常见的死亡方式，在这种情况下可考虑器官捐献。宣布脑死亡需要遵循国家指南，在此过程中需要持续V-A ECMO支持。器官捐献也有可能在ECMO撤离后、循环停止后进行。
撤离ECMO后仍需要密切观察患者变化。拔管时及拔管后也可能出现置管部位出血、感染、气体栓塞等并发症。拔管后需要继续观察置管侧肢体缺血、横纹肌溶解、外周神经损伤的恢复情况。
5ECPR撤机涉及的伦理问题
ECMO的本质是作为患者康复或者其他合适治疗如心脏移植或放置心室辅助装置的桥梁。由于并发症的出现或社会心理因素，ECMO可能不能达到如上目的。根据体外生命支持组织提供的数据，59%的ECPR患者由于器官功能衰竭或者其他原因不能撤机。患者使用ECMO的时间越长，发生并发症的可能性越大，如脓毒症、抗凝治疗相关的出血、大血管操作所致肢体缺血以及导致残疾的卒中等。在这种情况下，患者、家属、医生和护士都面临情感上的选择。如果患者是清醒的，需要与之沟通，询问他们是否需要继续使用ECMO。如果患者没有意识或者意识模糊，需要询问家属，他们需要决定是否继续生命支持。尽管家属希望患者病情好转，但通常也会同意终止ECMO治疗。
总之，ECPR是一项对技术和团队协作要求极高的操作，在撤机和拔管时也需要医生和护士、灌流师和医师、内科医师和心脏外科医师等的协同配合。在撤机过程中需要认真观察患者的反应，减少操作过程中患者的再次损伤。ECPR技术目前在国内还属于起步阶段，积极建设能够熟练操作的ECPR团队，并借鉴国内外经验，进行相关理论及操作培训，关注ECPR中的每一环节，是快速提高我国ECPR水平的关键。
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