为ICU中的高龄患者量身定制治疗方案，一条通向未来的道路

重症行者翻译组 梁宇鹏  翻译

需要接受重症监护的高龄患者数量随着全球人口老龄化的进程而逐渐增加。80岁及以上的老年人是重症监护病房(ICU)住院人数增长最快的人群。例如，在高收入国家，这些老年人已经占所有ICU住院人数的15-20%。越来越多的证据表明，ICU内高龄患者的预后并不像人们最初想象的那么差。尽管如此，收住ICU是否合适仍然取决于具体情况。在床位资源有限和优先级竞争的情况下，如果在决策中加入客观参数来回答例如“这位老年患者会从ICU资源中获益吗?”或者“如何最好地照顾这个罹患危重症的高龄患者?”这样的核心问题可能会更合适。虽然我们对这些问题没有完美的答案，但最近在ICU高龄患者方面的进展值得注意。

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在老年人中，与年龄相关的，衰弱、认知障碍、功能障碍、感觉缺陷、共病、多药治疗等共同构成了老年人身体基础状态的脆弱性，这些情况对评估患者应对急性伤害(如急诊手术、感染性休克)的能力至关重要。这些情况具有类似的病理生理机制，包括神经肌肉无力、氧利用率降低、炎症增加和免疫衰老，这些在ICU背景下都很重要。因此，与健康的老年患者不同，身体基础状态脆弱性高的患者在面对急性伤害时容易出现多系统器官衰竭和不良结果。这就是为什么“生物年龄”不同于“实际年龄”，并且对老年患者的决策制定至关重要。异质性是老年人群的一个特征，这使得早期识别哪些患者更有可能从ICU资源中获益，哪些患者升级治疗强度并不能改变临床结局变得充满挑战。影响生命体征的生理变化(例如，对血压的心率反应性降低)和实验室检查结果(例如，血清肌酐降低)，随着年龄的增长，容易出现急性疾病的非典型表现，特别是那些累积的衰弱和其他与年龄有关的疾病[10]。因此，单独使用传统的预后预测工具[顺序器官衰竭评估(SOFA)评分和简化急性生理评分(SAPS) II]可能对老年患者的疾病严重程度进行错误分类[。在本期的《重症监护医学》中，Mousai和他的同事们提供了这方面的前沿知识。这些作者结合VIP2队列研究，通过对22个欧洲国家ICU住院评估的床边临床变量的聚类分析，研究了危重监护中80岁及以上老年人的异质性。除了人口统计学因素、ICU住院原因和SOFA评分，作者还考虑了与年龄相关的条件信息，这使他们能够确定7个具有不同表型的集群(图1)。值得注意的是，Mousai和同事通过在另一个由受2019冠状病毒病(COVID19)影响的重症监护患者(COVIP研究)组成的数据集中提供外部验证，并将最初被排除的生命维持治疗受限的患者纳入敏感性分析，确认了集群的有效性。

多年来，80岁及以上的老人入住ICU对患者和家属来说是痛苦和道德困境的代名词。然而，这一观点已被证明是肤浅的，正如Mousai和同事在报告不同集群的不同结果时所显示的那样(图1)。年龄相关疾病和高SOFA评分的VIP2患者的30天死亡率达到57%，而年龄相关损伤非常轻微和SOFA评分较低的老年患者的30天死亡率仅为7%。尽管SOFA评分较低，但其他特定的呼吸、心脏和肾功能衰竭的30天死亡率约为10%，只有年龄相关疾病的表型接近20%的死亡风险。

这些发现证实了实际意义。有经验的重症监护临床医生知道，年龄会导致衰弱和其他与年龄有关的疾病，而后者是导致严重疾病耐受能力储备有限的原因。SOFA评分高的衰弱患者死亡风险非常高(聚类G)，这并不奇怪。在ICU中，SOFA评分不高的衰弱患者仍然有相当高的死亡风险(聚类F)。相反，一个健康的八旬老人(聚类a)或九十岁老人(聚类C)，没有SOFA得分高的疾病，入住ICU后存活的可能性很高。Mousai和他的同事创新地将这整个图景呈现为不同的表型（图1），这可以帮助临床医生在床旁与患者和家属就只来哦目标进行对话(例如，升级治疗强度或决定是否停止ICU治疗)。

个体化治疗意味着要考虑到每个病人的具体情况，以便能够对他们的做出个性化的决策。

概括所有ICU老年患者和单独观察每个患者之间的一个中间点是确定由在某个时间点具有相似临床特征的患者组成的同质亚组。这样，聚类方法的目的是最小化相似个体之间的差异，最大化具有不同特征的个体之间的差异。然而，聚类并不是一门精准的科学，因为结果取决于数据和方法。例如，F组和G组分别包括10%和30%的在重病前住在疗养院的患者，这两个亚组通常不适合入住ICU。虽然Mousai和同事们发现的观察簇可以被认为是ICU中老年患者的可靠亚组，但他们在欧洲的研究结果缺乏在其他ICU患者和情况的普适性。此外，他们的发现是基于ICU和30天死亡率，我们可以认为可这一队列患者的的观察时间很短。未来的研究应该关注以患者为中心的结果，因为生活质量和功能测量是与老年ICU患者相关性最高的健康问题。总之，Mousai和他的同事利用在床边获得的常规和身体基础状态脆弱性评估方法来描述在ICU住院上具有相似临床和预后特征的老年患者群。下一步是研究哪些干预措施可能适合不同的集群，哪些干预措施可能不适合。这可能包括不收治高度衰弱和较高SOFA评分的老年患者到ICU。它可能包括提供短期的血管活性药物支持，但不包括机械通气或透析。与此同时，我们应该承认，把年龄作为理由是不充分的，是时候把老年病学的原则纳入重症医学范畴之内。

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