骨质疏松性骨折诊疗指南
骨质疏松性骨折诊疗指南
定义
骨质疏松性骨折的流行病学
临床问题
临床问题1 骨质疏松性骨折的临床特点？
推荐1 骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，治疗难度大（推荐强度及证据分级：1A）。
证据概述：骨质疏松性骨折不同于普通创伤性骨折[5,21,22]，具有以下特点：①骨折患者卧床制动后将发生急性、进行性骨丢失，进一步加重骨质疏松症；②骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；④骨折部位骨量低、骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位及固定困难，不易达到满意效果；⑤内外固定物稳定性差，固定物或植入物易松动，易发生植骨吸收；⑥多见于老年人群，常合并其他系统基础疾病，全身状况差，麻醉风险大，手术并发症多[23,24,25,26]。
临床问题2 骨质疏松性骨折的主要临床症状有哪些？
推荐2 骨质疏松性骨折的常见症状为疼痛、肿胀、功能障碍，可能出现畸形、骨擦感（音）、反常活动等骨折专有体征，但也有患者缺乏上述典型表现（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：骨质疏松性骨折的临床症状与一般骨折类似，又具有骨质疏松症的表现。可出现腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身、起坐及长时间行走后出现，夜间或负重活动时加重，可伴有肌肉痉挛，甚至活动受限。严重骨质疏松症患者因椎体压缩性骨折可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形[5,24,27,28]。
临床问题3 疑似骨质疏松性骨折患者应选择哪些影像学检查？
推荐3 疑似骨质疏松性骨折患者应首选X线检查，必要时可行CT、MRI、ECT等检查，进一步明确骨折情况并行鉴别诊断（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：X线可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，也可判断骨质疏松的情况，对骨折诊断和治疗具有重要价值。CT常用于判断骨折的程度、移位和粉碎程度，关节内或关节周围骨折情况，椎体压缩程度、椎体后壁是否完整、椎管内是否存在压迫等。MRI常用于判断骨折愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并进行鉴别诊断等[29,30]。ECT适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等[31,32]。
临床问题4 骨密度检查是否为诊断骨质疏松性骨折的必须检查？
推荐4 确诊骨质疏松性骨折主要根据骨折的临床症状、专有体征和影像学等检查，对拟诊为骨质疏松性骨折的患者建议行骨密度检查（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：骨密度是指单位体积（体积密度）或单位面积（面积密度）内所含的骨量。骨密度有助于评估患者骨质疏松的程度，还可用于骨折风险预测、药物疗效评估，也是流行病学研究常用的骨骼评估方法[9,32,33]。
临床问题5 诊断骨质疏松性骨折需与哪些疾病相鉴别？
推荐5 骨质疏松性骨折可由原发性骨质疏松症等多种病因所致，必须与恶性肿瘤、结核以及能导致骨折的其他影响骨代谢的疾病相鉴别（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：骨质疏松性骨折的诊断需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、影响骨代谢的内分泌疾病（甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等）、类风湿关节炎等免疫系统疾病、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病、神经肌肉疾病、恶性肿瘤、先天性和获得性骨代谢异常疾病、长期透析、长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等疾病导致的骨折相鉴别[8,10,34]。必要时请内分泌、骨内科等其他专科进行多学科会诊。
对疑似骨质疏松性骨折需行鉴别诊断，基本实验室检查包括：血尿常规、肝肾功能、血钙磷及碱性磷酸酶检查等；选择性检查项目包括：红细胞沉降率、C反应蛋白、血清25羟基维生素D、甲状旁腺激素、甲状腺功能、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、尿本周蛋白、血尿轻链、24 h尿钙和磷、性腺激素、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、血清蛋白电泳、骨髓穿刺或骨活检等。有条件的单位可检测骨代谢生化标志物，推荐Ⅰ型骨胶原氨基末端肽和Ⅰ型胶原羧基末端肽，分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。
临床问题6 骨质疏松性骨折的治疗原则？
推荐6 复位、固定、康复和抗骨质疏松治疗是骨质疏松性骨折的基本治疗原则。应根据骨折部位、类型、骨质疏松程度和患者全身状况等进行个性化治疗（推荐强度及证据分级：1A）。
证据概述：骨质疏松性骨折可采用非手术或手术治疗，需权衡利弊，合理选择。复位和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的。应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不强求骨折解剖复位，着重于功能恢复和快速康复[23,24,26,35]。手术时应考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于普通骨折的特点，可酌情采取以下骨质疏松性骨折专有治疗策略：使用特殊固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹钉、具有特殊涂层材料的固定器材或假体等；采用骨水泥、植骨材料或金属骨内支撑材料等局部强化技术[22,25,36,37,38]。除防治骨折引起的并发症外，还应积极防治坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓、心理障碍等并发症。
临床问题7 如何诊断骨质疏松性椎体骨折？
推荐7 患者年龄及病史，尤其是轻微外伤后出现胸腰部疼痛、身高缩短和驼背、脊柱变形或活动受限是诊断骨质疏松性椎体骨折的重要参考（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：多发性胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，甚至影响心肺功能；严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部脏器功能异常，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低等不适。新发椎体骨折时通常伴有急性腰背部疼痛，慢性腰背部疼痛多见于陈旧性椎体骨折，部分患者还同时伴有胸闷、气短、呼吸困难等症状。查体时脊柱局部有压痛，尤其是体位改变时疼痛明显，卧床休息时减轻或消失；一般无下肢感觉异常、肌力减退及反射改变等神经损害表现，但当椎体压缩程度和脊柱畸形严重时也可出现神经功能损害表现[23,39,40]。Genant等[29]目视半定量判定方法是基于胸腰椎侧位X线影像，根据压缩椎体最明显处的高度与同一或邻近椎体的高度之比将骨质疏松性椎体压缩性骨折分为轻度（20%~25%）、中度（25%~40%）和重度（>40%）。
另外，也可采用基于形态学、MRI、骨密度、疼痛或神经症状的OTLICS分型，根据骨折节段局部的压痛、叩击痛，结合MRI或ECT结果进行综合判断，以指导临床决策[31]。
临床问题8 骨质疏松性椎体骨折治疗策略？
推荐8 骨质疏松性椎体骨折应根据骨折的程度、症状、全身情况及患者需求等选择保守治疗、微创或开放手术治疗（推荐强度：GPS）。
证据概述：骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebralcompression fracture，OVCF）常用的微创治疗是椎体强化手术，包括椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）。目前对微创手术与非手术治疗OVCF的疗效是否存在差异尚无定论[41,42,43,44]。
临床问题9 骨质疏松性股骨颈骨折的治疗策略？
推荐9 骨质疏松性股骨颈骨折需根据骨折类型、年龄、全身状况、预期寿命等尽早采用手术治疗（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：目前常采用Garden分型评估老年骨质疏松性股骨颈骨折的稳定性和移位程度，首选手术治疗，推荐伤后48 h内尽早进行。骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者，可酌情采用非手术治疗，无手术禁忌者应积极手术治疗[24,61]。对无明显移位或低移位倾向的稳定型骨折建议使用空心加压螺钉内固定。对骨折线近乎垂直、移位倾向大的骨折建议使用动力髋螺钉、股骨颈动力交叉钉系统等。移位的不稳定型骨折、内固定手术失败风险较高、高龄、没有认知功能障碍的患者可行髋关节置换，有利于早期下床活动[62]。选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换主要根据患者的骨折类型、年龄、全身状况、预期寿命、伤前活动能力、髋关节退变程度等因素。对高龄、全身情况较差、虚弱、预期寿命不长者可考虑行人工股骨头置换，以缩短手术时间，减少术中出血，满足基本的日常生活要求；否则行人工全髋关节置换术[63,64,65]。股骨侧假体应考虑患者骨质疏松情况，优先选择骨水泥型假体。Swanson等[66]比较了38例早期手术治疗和33例保守治疗老年股骨骨折患者的住院时间，发现早期接受手术治疗可大幅缩短患者住院时间。
临床问题10 骨质疏松性股骨转子间骨折的手术治疗策略？
推荐10 骨质疏松性股骨转子间骨折手术可选用闭合或切开复位内固定，包括髓内或髓外固定（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：保守治疗适用于稳定型骨折、Evans Ⅰ型骨折或不能耐受手术者。治疗方法包括牵引、防旋鞋、支具、石膏等，但如无手术禁忌应积极手术治疗。目前，主要手术方式是闭合或切开复位内固定，包括髓内固定、髓外固定、髓内髓外联合固定等[24,67]。髓外固定的内固定物包括动力髋螺钉、锁定板等，髓内固定的内固定物包括股骨近端防旋髓内钉、InterTAN、股骨近端仿生髓内钉等。从生物力学角度分析髓内固定更具优势。
稳定型股骨转子间骨折选择动力髋螺钉或髓内钉均可；不稳定型优先选择髓内钉系统；反转子间骨折或股骨转子下骨折首选髓内钉系统[68]。复位质量和稳定固定至关重要，可借助牵引床或双反牵引复位架顺势复位[69]；当闭合复位不满意时，需配合经皮撬拨复位或有限切开复位。三角支撑固定可恢复张力及压力骨小梁力学作用，提高内固定强度并防旋、防内翻[70]。人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅作为一种补充手段用于一些特殊病例，如严重骨质疏松、内固定失败、严重粉碎性骨折、合并股骨头坏死或骨关节炎、陈旧性骨折等[36,64]。
临床问题11 骨质疏松性桡骨远端骨折治疗策略？
推荐11 骨质疏松性桡骨远端骨折可视骨折类型、关节面受累情况、患者全身情况和需求等选择保守治疗或手术治疗（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：桡骨远端骨质疏松性骨折多为粉碎性骨折，易累及关节面，骨折愈合后常残留畸形和疼痛，造成腕关节和手部功能障碍，屈伸和旋转受限。对可基本恢复关节面平整、掌倾角和尺偏角、桡骨茎突高度和下尺桡关节匹配度达到功能复位标准者可采用手法复位、小夹板或石膏外固定等非手术治疗[71]。对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折、关节面压缩塌陷不稳定的桡骨远端骨折、手法复位后桡骨短缩超过3 mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2 mm、手法复位不满意者可采用手术治疗，目的是恢复关节面的平整及相邻关节面的吻合关系，重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。手术方法可根据骨折的具体情况选择，包括外固定支架固定、经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位钢板内固定、桡骨远端髓内钉固定、记忆合金髓内支撑固定系统等。必要时可植骨以恢复桡骨远端高度、支撑塌陷软骨面、增加内固定物的牢固性[25,72]。
临床问题12 骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗策略？
推荐12 骨质疏松性肱骨近端骨折可视骨折类型、稳定性、合并损伤、患者全身情况和需求等选择保守治疗和手术治疗（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：肱骨近端骨质疏松性骨折，因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难，尤其是粉碎性骨折，可出现肱骨头坏死、肩关节脱位或半脱位，严重影响关节功能。临床可根据X线片、CT片明确骨折类型、主要骨块移位及压缩程度，MRI有助于判断肩袖损伤。无移位的肱骨近端骨折可采用非手术治疗，方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部支具固定等。有明显移位的肱骨近端骨折建议手术治疗，可根据患者具体情况采用闭合或切开复位内固定。内固定可选择肱骨近端解剖型钢板、锁定钢板、肱骨近端髓内钉等[37,73,74]。缺乏内侧支撑的肱骨近端骨折可行自体腓骨移植、记忆合金或钛网髓内支撑固定系统[38]。合并肩袖损伤者可使用锚钉固定，以修复重建肩袖的连续性。合并肱骨大结节游离骨块者钢板无法有效固定，可采用锚钉锚固技术，有助于术后早期行肩关节屈伸、旋转、外展功能锻炼，防止复位丢失和发生肩峰撞击综合征。
人工关节置换不作为常规治疗方法，仅作为一种补充手段，适用于一些特殊病例。对肱骨近端Neer分型三或四部分的严重粉碎性高龄骨折或内固定治疗失败患者，可考虑行人工肱骨头置换术；合并肩袖功能障碍或内固定、常规肱骨头置换失败者，可行反置式肩关节置换术。但目前关于肱骨近端移位性骨折的手术治疗和保守治疗效果仍存在争议。Rangan等[28]评估了250例肱骨近端移位性骨折患者手术组和非手术组2年内的牛津肩部评分，发现在临床结局方面两组差异无统计学意义。
临床问题13 骨质疏松性骨盆髋臼骨折的治疗策略？
推荐13 骨质疏松性骨盆髋臼骨折与青壮年高暴力受伤机制不同，需根据骨折特点、分型、患者全身情况和需求等采用保守治疗或微创手术（推荐强度及证据分级：2C ）。
证据概述：骨质疏松性骨盆骨折多为低能量损伤，又称脆性骨盆骨折（fragility fractures of the pelvis，FFP），是危害老年患者生命的又一类损伤。FFP与青壮年骨盆骨折高暴力受伤机制不同，骨折特点、分型及治疗原则也不同。Rommens和Hofmann回顾性分析了245例65岁以上的老年FFP患者影像学资料，基于其骨折形态及不稳定程度提出了FFP分型[75]。保守治疗适用于Ⅰ、Ⅱ型FFP，但应动态评估；Ⅲ、Ⅳ型FFP和保守治疗失败的Ⅱ型，推荐手术治疗[75,76]。手术目的是稳定骨盆环，缓解疼痛，早期活动，减少并发症；且尽可能采用微创术式，借助智能监视辅助闭合解锁逆向复位系统完成骨折复位，同时对前后环行经皮或有限切开内固定。内固定方式包括骨盆通道螺钉、微创可调式接骨板、骶骨棒、经皮前柱髓内钉等，也可使用外固定，如Surfix、Exfix等。多个回顾性病例队列研究发现，与传统徒手经皮置钉比较，利用3D打印体外导板、导航或骨科手术机器人等辅助置钉技术可有效提高骨盆通道螺钉置钉的准确率，减少置钉难度、手术时间及放射线暴露量[77,78,79]。对合并下肢或大小便神经功能障碍者应结合CT或MRN等检查结果，明确是否存在前方腰骶丛或后方骶管内马尾损伤。有明显骨性压迫者可积极行前路神经探查松解或后路骶管减压手术，必要时采用神经吻合或转位术。前方腰骶丛探查的手术入路推荐选择腹直肌旁、腹直肌外侧或高位髂腹股沟入路等[80]。
Ferguson等[81]回顾性分析了1 309例有移位的髋臼骨折患者资料，并以60岁为年龄分界线进行对比分析。结果发现60岁以上的老年髋臼骨折患者更易发生关节面的塌陷（海鸥征）、骨折粉碎，且其中50.8%的老年髋臼骨折患者合并孤立的四边体骨块。这些征象往往提示预后不良[82,83]。解剖复位及坚强固定仍然是治疗有移位的髋臼骨折的金标准。髋臼骨折Letournel分型、三柱分型、四边体骨折分型等均能较好地反映上述骨质疏松性髋臼骨折的特点，并指导治疗[84,85]。老年骨质疏松性髋臼骨折的前方固定推荐采用"框架+阻挡"的治疗原则，通过组合式或一体化髋臼解剖锁定钢板固定前后柱、阻挡四边体。通道螺钉也可提供框架固定，置入时需避免进入关节或损伤血管神经，不适用于四边体粉碎或严重骨质疏松的患者[80,86,87,88,89,90]。
对髋臼后柱和（或）后壁骨折，可采用后柱和（或）后壁解剖钢板等坚强固定，注意后柱、后壁、顶柱、关节面的解剖复位和坚强加压固定，保护骨折块的血供，关节囊、盂唇及周围肌肉韧带等尽量修复重建，以防发生髋臼骨块不愈合、股骨头再脱位或坏死；后壁骨折粉碎损毁或粉碎合并关节面压缩难以坚强固定者，术后发生不愈合及再脱位的可能性极大，因此可取自体大块髂骨塑形植骨或一期定制化部分髋臼置换，以重建髋臼后壁[85]。对年龄≥65岁、髋臼严重粉碎性骨折、关节面塌陷、难以坚强固定，或合并股骨头骨折严重损伤、股骨颈骨折明显移位、髋关节退变严重、重度骨质疏松症等，也可考虑采用切开复位内固定和一期全髋关节置换术[91]。
临床问题14 骨质疏松性骨折防治的基础措施有哪些？
推荐14 基础措施包括调整生活方式、预防跌倒和使用钙剂、维生素D等骨健康基本补充剂，是抗骨质疏松药物发挥最大效应的基本保障（推荐强度及证据分级：1A）。
证据概述：骨质疏松性骨折早期钙和维生素D剂量可酌情增加。钙剂可改善骨矿化、减缓骨量丢失；应注重元素钙含量，成人每日钙推荐摄入量为800 mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1 000~1 200 mg。营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg，因此尚需补充元素钙约500~600 mg/d。不同种类钙剂（碳酸钙、磷酸钙、氯化钙、枸橼酸钙等）中的元素钙含量不同，其中碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸；枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂[92,93]。
充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力、降低跌倒和再骨折的风险[94,95,96]。维生素D包括维生素D2和维生素D3，两者活性相同，用于骨质疏松症防治时剂量可为800~1 200 IU/d；对日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群，根据北美内分泌学会指南建议调整剂量到5 000~6 000 IU/d，共8周，使血清25羟基维生素D达到30 ng/ml以上水平[97]。
临床问题15 防治骨质疏松性骨折的药物有哪些？
推荐15 抗骨质疏松药物包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类、中药等，需在专科医生指导下个性化治疗（推荐强度及证据分级：1A）。
证据概述：防治骨质疏松性骨折的药物包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及中药等[98,99,100]。
骨吸收抑制剂：①双膦酸盐类，包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠等，可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等再骨折发生率。口服双膦酸盐类药物禁用于导致食管排空延迟的食管异常（狭窄或迟缓）及不能站立或坐直至少30 min的患者。唑来膦酸治疗骨质疏松剂量为5 mg/支，而4 mg剂量无骨质疏松适应证，仅用于治疗转移性肿瘤。当患者肌酐清除率低于35 ml/min时，静脉禁用双膦酸盐类药物，也不推荐使用口服双膦酸盐类药物[98,101,102,103,104,105,106,107,108]。②降钙素类，包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量，并可减少急性骨丢失及缓解骨痛[54]。③核因子κB受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand，RANKL）抑制剂，地舒单抗是RANKL的特异性全人源化单克隆抗体，可减少破骨细胞形成、功能及存活，抑制骨吸收，从而增加骨量、改善皮质骨和松质骨的强度；持续增加绝经后骨质疏松患者的骨密度，并降低椎体、非椎体及髋部骨折风险，特别是降低骨折高风险患者椎体和髋部骨折的发生率。对肾功能损害和老年患者无需调整剂量[103,109,110,111]。④选择性雌激素受体调节剂，如雷洛昔芬，可选择性地作用于雌激素的靶器官，阻止骨丢失，增加骨密度。⑤雌激素，能抑制骨转换、阻止骨量丢失，可提高椎体和髋部骨密度。对围绝经期骨质疏松性骨折患者，更年期症状（血管舒缩症状）明显者可选用雌激素；无明显更年期症状者可选用盐酸雷洛昔芬[9]。
骨形成促进剂：甲状旁腺素类似物，如重组人甲状旁腺激素片段1~34，具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。65岁以上的女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度的T值低于-2.5、绝经后女性多次发生骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折、使用双膦酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的患者，推荐使用促骨形成药物[98,112]。
其他机制类药物：①活性维生素D及其类似物，包括骨化三醇、α-骨化醇等无需肾脏1α羟化酶羟化即有活性，比较适合于老年人、肾功能不全及1α羟化酶缺乏患者，可提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险。不推荐作为日常补充[94,95,96]。②维生素K类：四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，降低骨质疏松性骨折再骨折发生率[98]。
中药：骨质疏松性骨折初期可在常规抗骨质疏松药物基础上酌情使用具有活血化瘀、消肿止痛功效的中药；骨折后期选用强筋健骨、补气养血、益肝脾肾的中药，有利于缓解临床证候。目前单独使用中成药降低骨质疏松性骨折发生率的证据不足[113]。按照"循证为主、共识为辅、经验为鉴"的原则，国家食品药品监督管理局批准具有治疗骨质疏松或骨折、改善本病临床证候、有效成分较明确的中成药主要有骨碎补总黄酮[114]、人工虎骨粉[115]、淫羊藿总黄酮[116]等；复方中成药主要有仙灵骨葆胶囊[117]、骨疏康[118]、藤黄健骨胶囊[119]、阿胶强骨口服液[100]等；古方中成药如左归丸、右归丸等[120,121]，临床上均可根据中医辨证施治的原则运用。
临床问题16 骨质疏松性骨折药物干预的目的是什么？
推荐16 骨质疏松骨折后需积极给予规范的基础措施和抗骨质疏松药物干预，目的是缓解疼痛，抑制急性骨丢失，改善骨量和骨质量，提高骨强度，降低再骨折风险（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：骨质疏松性骨折后使用抗骨质疏松药物干预的原则是：根据骨质疏松严重程度和再骨折风险考虑药物的适应证、禁忌证、临床疗效、安全性、经济性、依从性等诸多因素，长期、规范、联合、个性化应用[98,122]。
抗骨质疏松药物需长期干预，至少持续1年。双膦酸盐类药物疗程一般为3~5年，使用超过5年可能会增加下颌骨坏死或非典型股骨骨折等罕见不良反应的风险。建议口服双膦酸盐类药物5年或静脉输注双膦酸盐类药物3年后重新评估骨折风险。如骨密度增加或维持不变，且无新发骨折，则可考虑停用双膦酸盐类药物，实施"药物假期"；如骨折风险仍极高，可以继续使用双膦酸盐类药物或转换为其他抗骨质疏松药物[101,108]。地舒单抗长期治疗可持续提升各部位骨密度，无平台期，不会在骨基质中沉积，无需"药物假期"；但其抑制骨转换具有可逆性，停药后骨密度在1~2年内回落至治疗前水平，使骨折风险升高。若因各种原因需要停用，则建议重新评估骨折风险后再进行药物更换[110]。甲状旁腺素类似物疗程不应超过2年，停药后尽快序贯使用其他治疗骨吸收抑制剂[112]。降钙素类药物建议使用时间不超过3个月。
抗骨质疏松药物治疗推荐联合用药，包括同时联合方案和序贯联合方案。抗骨质疏松药物必须联用钙剂和维生素D等基础治疗药物[如碳酸钙D3（颗粒）、片剂]，使用前也需纠正低钙血症。不建议相同作用机制药物联合应用。为缓解骨痛或防止快速骨丢失可考虑两种骨吸收抑制剂短期联用，如双膦酸盐与降钙素短期联用。一般不推荐同时联用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，仅用于多次骨折需积极给予强有效治疗时。当某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长、存在不良反应或骨形成促进剂停药后应序贯联合治疗。如骨形成促进剂停用后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持疗效[112]。
临床问题17 抗骨质疏松药物干预后如何进行评估和药物更换？
推荐17 使用抗骨质疏松药物干预后，应长期随访，对骨折愈合、骨密度、骨转换指标、再骨折、依从性、不良反应等进行综合评估，疗效不佳者建议药物更换（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：骨质疏松性骨折发生前已使用抗骨质疏松药物者，应重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药；未使用抗骨质疏松药物者，应在骨折处理后，患者全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗。早期评估可观察骨转换指标，如Ⅰ型骨胶原氨基末端肽和Ⅰ型胶原羧基末端肽的改变，抗骨质疏松治疗1年后可比较DXA是否超过最小有意义变化值，以评估疗效[32,33,99]。
骨质疏松治疗有效是指骨密度稳定或增加，无新发骨折或骨折进展的证据。使用抗骨吸收药物者，如骨转换指标维持或低于绝经前妇女水平；使用促骨形成药物者，如骨形成标志物显著增加，则认为治疗有效。治疗期间如发生再骨折或显著骨量丢失，则需评估原因并考虑药物更换；如果治疗期间发生一次骨折，并不表明药物治疗失败，但提示该患者骨折风险极高[98]。
对确定治疗无效者，药物更换的原则：转换为更强效的同一类型抗骨吸收药物；口服剂型药物更换为注射剂型药物；抗骨吸收类药物更换为促骨形成类药物[10,102]。
临床问题18 抗骨质疏松药物对骨折愈合和内植物稳定性的影响？
推荐18 骨质疏松性骨折后，规范的抗骨质疏松治疗对骨折愈合时间、愈合率无明显不良影响，可增加内植物的稳定性（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：双膦酸盐不会直接影响成骨细胞或其他参与炎症期、软骨痂形成或硬骨痂形成的细胞，但可能会参与破骨细胞的骨痂重塑过程[101]。临床上骨质疏松性骨折后早期使用双膦酸盐治疗不会延迟骨折愈合，机体可通过增大骨痂及矿化维持生物力学性质[102,104,105]。在骨折固定手术和腰椎融合手术后可早期使用双膦酸盐[106]。对植入物松动风险较高的骨质疏松患者，使用双膦酸盐能改善骨质量，提高内植物稳定性，并通过减少假体周围骨丢失来降低内固定移位或假体松动的发生率[107,108]。
骨质疏松性骨折后，应用RANKL抑制剂可有效抑制骨丢失，增加内植物及假体周围骨密度，促进假体周围骨丢失恢复，不会造成骨折延迟愈合或不愈合，可提高椎弓根螺钉稳定性，降低骨质疏松性骨折（如PKP/PVP）再手术风险[103,109,111]。降钙素亦可增加软骨形成和骨痂组织成熟，从而改善生物力学性能，增加内植物与骨的融合[54]。
甲状旁腺激素类似物可改善多种骨折类型的预后，增加骨痂组织的体积和密度，加速骨重塑，并改善生物力学性能，增加内植物早期稳定性。然而也有研究提示其对骨折愈合时间、愈合率和疼痛减轻方面没有显著效果[98,112]。
骨折后骨痂矿化需要足够的钙、维生素D及其类似物，其对骨痂矿化、增加骨密度、维持骨质量、增加内植物稳定性等至关重要[92,93,94,98]。骨折后骨折部位的1,25（OH）2D3水平下降，活性维生素D可能在骨痂形成和重塑中发挥作用，其可浓聚于骨痂组织，使其体积和密度增加、力学性能增强[94]。研究发现1,25（OH）2D3可通过改善去卵巢大鼠模型的组织计量学参数、机械强度和增加编织骨向板层骨转化的趋势来促进骨折愈合[95]。因此，补充钙和活性维生素D是治疗骨质疏松性骨折的潜在策略[96]。
临床问题19 如何防范骨质疏松性骨折术后再骨折？
推荐19 骨质疏松性骨折术中及术后均存在再骨折风险，定期进行骨折风险评估，及时识别再骨折高危人群，早期规范化系统干预，有助于防治再骨折（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：再骨折与骨质疏松症有关。50%的骨质疏松性骨折患者会发生再骨折，且再骨折风险增加，与初次骨折后未进行正规抗骨质疏松治疗相关[4]。目前我国骨质疏松症整体诊治率均较低，2017至2018年我国骨质疏松流行病学调查结果显示，在骨质疏松或骨折患者中，仅0.3%的男性和1.4%的女性接受了抗骨质疏松治疗[16]。即使患者发生了脆性骨折（椎体骨折和髋部骨折），骨质疏松症的诊断率仅占2/3左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4。骨质疏松性骨折2年内再骨折风险最高，2年是再骨折发生的"迫在眉睫"风险期；再骨折后生活质量会下降，死亡率会增加；再骨折防治（特别在骨折2年内）可降低再骨折的发生率[5,98]。定期通过影像学和DXA骨密度检查，以及观察骨转换标志物等进行骨折风险和跌倒风险评估，根据危险因素早期识别再骨折高危人群、针对可改变的危险因素进行早期干预有助于预防骨质疏松性骨折发生，降低再骨折风险[32]。
骨密度是经典的骨质疏松性骨折风险预测因素，反映70%的骨强度，骨密度每下降1个标准差，被检测的骨骼区域骨折风险增加1.5~3.0倍[33]。骨小梁结构和骨转换对骨强度也有重要意义。除了近期骨折的部位和严重程度、围手术期并发症外，临床危险因素如高龄、女性、低体质指数、生活方式、个人和家族骨折史、跌倒风险等在再骨折风险中也起着重要作用。
跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，应重视与跌倒相关的危险因素的评估及干预。评估患者骨折前1年内跌倒史和使用可能增加跌倒风险的药物情况，对有多次跌倒史（≥2次/年）或正在使用增加跌倒风险药物的患者，应制定规范的骨折后防跌倒措施。预防跌倒策略包括专项康复指标评估、环境和自身因素的调整、肌力步态训练、专有辅助器具使用等[123]。
肌少症在骨质疏松性再骨折发病中的危害逐渐受到重视，肌力和平衡能力评定有助于评估跌倒风险[97]。
极高骨折风险的定义为满足下列任何一项条件：①既往12个月内骨折；②接受骨质疏松症治疗时发生骨折；③多发性骨折；④使用导致骨骼损伤的药物而引发骨折（如长期接受糖皮质激素治疗）；⑤骨密度T值极低者（如T值<-3.0），有高跌倒风险或跌伤史；⑥骨质风险预测简易工具（fracture risk assessment tool，FRAX）计算为极高骨折风险（椎体、髋部、肱骨近端等主要部位骨质疏松症骨折概率>30%，髋部骨折概率>4.5%）。确诊骨质疏松症但不存在极高骨折风险为高骨折风险。需要注意的是，对存在极高骨折风险的患者应采取更积极的治疗，让患者的骨折风险维持在可接受的范围内[11]。
骨质疏松性骨折后再骨折既可以发生于原有骨折部位，也可以发生于其他部位。骨质疏松性骨折术后原位再骨折常与骨折不愈合或延迟愈合有关，需根据具体原因选择保守治疗、增加或更换内固定、植骨、关节置换手术。对骨质疏松性骨折术后再骨折，尤其应重视局部和全身的规范化抗骨质疏松治疗。建议每家医院成立骨质疏松多学科团队，每个地区或省市成立骨质疏松疑难重症会诊中心，以促进多学科联合诊治和管理骨质疏松性骨折患者，同时开展患者筛选、跌倒风险评估、抗骨质疏松症治疗、康复锻炼、患者教育、随访、随访后治疗计划调整等工作，对再发骨折的防治十分必要[4]。
临床问题20 骨质疏松性骨折围手术期如何管理？
推荐20 骨质疏松性骨折患者合并症多、麻醉和手术风险高、术后并发症多，按照快速康复原则由多学科进行围手术期管理至关重要（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：骨质疏松性骨折患者，尤其是高龄患者，病情复杂，合并内科基础疾病较多，手术风险显著增加；必须对其全身状况、基础疾病、重要脏器功能、麻醉和手术风险、预后等全面评估，选择最佳治疗方案。
有手术适应证时，术前评估需特别注意心脑血管、呼吸系统等疾病，注意骨骼状况、消化系统、肝肾功能、糖尿病、营养不良、电解质或容量紊乱、贫血等情况。评估后应在积极控制原发病的基础上选择合适的手术时机和方案。Simunovic等[61]的meta分析证实，入院后24~48 h内手术可显著降低短期和中期死亡率，并降低各种并发症（如压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成、泌尿系感染、谵妄、贫血、营养不良等）发生风险。
对老年骨质疏松性骨折，特别是高龄髋部骨折患者，应按快速康复的原则在多学科合作下共同管理，对有条件的医院建议成立由多学科共同管理的老年骨科病房。入院后需按超前、多模式、阶梯化、个性化原则全程管理患者疼痛。术后管理包括预防并发症、加强早期活动和功能康复训练、规范的抗骨质疏松治疗等；还需进行针对性护理，包括认知功能定期评估、压疮评估、营养状况和肾功能评估、肠和膀胱功能评估和调节、伤口评估和护理等[2,24]。
临床问题21 骨质疏松性骨折康复策略？
推荐21 骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折的康复规律，又要考虑到患者骨质量差和骨折愈合缓慢的特点，应采用多学科和多因素的个性化综合康复计划（推荐强度及证据分级：2B）。
证据概述：骨质疏松性骨折后及术后应依据患者年龄、骨折部位、骨折类型、治疗方式、骨质疏松症严重程度、全身状况等尽早指导患者进行个性化的康复锻炼，目的是促进骨折愈合、防止骨量丢失，提高骨折远期疗效、降低再骨折风险，使患者重新获得骨折发生前所享有的活动能力和独立性[10]。适当的康复计划应包括骨折后早期的关节活动、身体训练和肌肉加强，以及长期持续的平衡训练、跌倒预防和心理干预等[123]。术后早期活动最好从术后第1天开始，循序渐进，这对患者的功能恢复和预防术后并发症至关重要。
应鼓励脊柱和髋部骨折患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起，以缩短卧床时间，减少卧床相关并发症的发生。根据患者的初始情况，采用适当的物理治疗和功能训练。髋部骨折术后宜循序渐进地进行主动和被动功能锻炼，尤其是患肢主动活动。采用髓内固定或关节置换治疗的患者，术后可尽早尝试患肢部分负重；采用锁定钢板等髓外固定治疗的患者，患肢下地负重时间需适当推迟。关节置换术后早期应根据手术入路适当限制关节活动范围。椎体成形术后12 h，患者在支具保护下可尝试坐起，24 h后可尝试站立，腰背部肌肉力量训练和平衡训练有助于加速康复[124]。桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后，应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练，其中手指早期运动对预防水肿和僵硬至关重要。肩部骨折后的康复训练通常由被动运动开始，待疼痛缓解后，逐步开始主动肌力锻炼和关节活动度训练等。Stanghelle等[35]的研究纳入了149例65岁及以上骨质疏松性椎体骨折女性患者，发现运动干预明显改善了患者的肌肉力量、平衡和活动能力以及对跌倒的恐惧。但需要明确的是，过度的物理治疗和锻炼可能会增加术后固定失败的风险。
围手术期后的康复措施主要包括运动康复、物理疗法、个性化的康复辅具、外骨骼机器人[125]等。这些康复措施有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍，增加骨强度，改善肢体协调性以避免跌倒，提高患者生活质量。
引用: 中华医学会骨科学分会. 骨质疏松性骨折诊疗指南（2022年版） [J] . 中华骨科杂志, 2022, 42(22) : 1473-1491.
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