建立我国长期机械通气治疗中心势在必行（刘玲、邱海波、杨毅）
引用：刘玲,邱海波,杨毅.建立我国长期机械通气治疗中心势在必行[J].中华内科杂志,2022,61(11):1177-1180.
机械通气是挽救重症患者生命的重要治疗措施，我国50%~70%的重症患者需要机械通气治疗［1］。撤离机械通气（以下简称撤机）是患者逐渐降低机械通气水平、逐步恢复自主呼吸、最终脱离呼吸机的过程，5%~10%的机械通气患者出现延迟撤机，为了维持生存需要长期机械通气，除了患者需要忍受漫长的病程外，亦占用大量的医疗资源，给社会带来巨大的经济负担［2］。为将上述患者集中管理并节约ICU医疗资源，欧美等国家和地区建立了针对长期机械通气专门的医疗机构或家庭长期机械通气管理体系，而目前我国绝大部分长期机械通气患者在各级医院的ICU中接受机械通气治疗，缺乏规范的撤机指导，消耗大量ICU医疗及经济资源［3］，因此，建立适合我国国情的长期机械通气治疗中心（以下简称治疗中心），将此类患者分类、分层精细化管理，是提高医疗资源使用效率并改善患者预后的重要举措，亦是落实2030健康中国宏伟战略的重要举措。
一、建立我国治疗中心的必要性
美国呼吸治疗医学指导协会（NAMDRC）制定的长期机械通气管理专家共识中，将长期机械通气定义为：需要连续使用有创或无创机械通气≥21 d，且每日机械通气时间≥6 h ［4］。我国目前缺乏针对长期机械通气患者专门的医疗机构进行撤机管理，亦缺乏针对此类患者治疗规范，导致此类患者多分散在各家医院的ICU中进行管理，其弊端是ICU医师本身对长期撤机的管理经验不足，亦未形成长期机械通气患者撤机的治疗规范，导致此类患者撤机成功率低，患者预后不良。
1.我国长期机械通气患者占用大量ICU的医疗资源：我国长期机械通气患者占用ICU的医疗资源比例明显高于国际水平。2017年一项纳入36家ICU撤机患者的国际多中心临床观察性研究显示，ICU内，困难撤机和延迟撤机的机械通气患者占所有机械通气患者的19%［5］。我国一项纳入55家ICU机械通气患者的临床观察性研究显示，36.1%的机械通气患者需要接受21 d以上的机械通气治疗［3］，提示我国ICU中，长期机械通气患者的比例高于国际水平。我国另一项心脏术后危重患者长期机械通气的研究同样显示，长期机械通气患者的比例高达45.8% ［6］。进一步剖析原因发现，我国三级医院的ICU接收了大量来自一、二级医院的困难撤机、长期机械通气的患者，占用了大量的宝贵的ICU医疗资源［3］。除病情本身因素外，机械通气的有效撤离依赖规范的撤机流程和训练有素的临床从业人员，而目前我国缺乏管理长期机械通气患者的专业培训，虽然部分长期机械通气的患者在接受更恰当的治疗后成功撤机，但仍有部分患者难以撤机并滞留在ICU中。
2. 我国长期机械通气患者经济负担沉重：长期机械通气患者随着住院时间的延长，医疗费用日益增多。长期机械通气患者住院天数占ICU住院天数的29.1%［7］，美国长期机械通气患者的后续医疗支出高达350亿美元［8］。长期机械通气给医保带来了巨大负担。2005年我国台湾地区符合医疗保险条件且需要长期机械通气患者的人均住院总费用列第一位［8］。长期机械通气患者每延长一年寿命的成本为55 460~82 411美元［7］。20世纪90年代，梅奥呼吸机依赖康复中心（ventilator-dependent rehabilitation unit，VDRU）的长期机械通气患者，每天的医疗费用为275美元，如能成功撤机将大幅降低医疗费用，撤机后每天医疗费用降至28美元［9］。因此，如何规范管理尽快成功撤机是治疗的关键。但是，尽管长期机械通气患者接受专业的治疗，仍有29%~49% 的患者在医院内死亡［10］，50%的长期机械通气患者在院存活时间超过1年，仅约19%的患者可以出院［10］。长期机械通气患者带来的高疾病负担引起了越来越多的国家和地区卫生规划部门的重视。为了实现此类患者的高效管理，欧美通过建立机械通气撤机单元［9］、区域撤机中心［11］，以及将此类患者转入长期护理院［12］或出院接受家庭机械通气治疗等方式，将此类患者进行集中救治，以提高医疗服务质量和水平，合理配置ICU医疗资源［13, 14］。然而，我国大陆地区的现状是无专门接收长期机械通气患者继续治疗的机构，亦缺少针对此类患者进行管理的专业医疗队伍和相关培训，大部分长期机械通气患者滞留在ICU中行长期机械通气治疗，或者由于经济、家庭等原因放弃治疗。
3.我国长期机械通气患者缺乏规范的管理：规范的撤机管理能提高长期机械通气患者的撤机成功率，改善患者预后。我国目前长期机械通气患者撤机成功率明显低于国际水平，延迟或长期撤机患者撤机成功率仅为22%，远低于美国（43%~54%）［3］。英国等一些欧洲国家采用的全民医疗服务制度，在建立撤机中心工作中进行了诸多尝试，将长期机械通气患者转运至专门的撤机中心，针对机械通气的撤离进行规范化的呼吸治疗和康复治疗。英国一个撤机中心分析了患者撤机的预后，结果显示，在撤机中心的规范管理下，长期机械通气患者的预后及1年生存率均远高于其他医疗模式［15］。但我国暂时缺乏针对长期机械通气患者运转、规范治疗的撤机中心。如何借鉴国外成功的撤机管理经验，建设符合我国国情的撤机中心，对我国长期机械通气患者的治疗具有至关重要的意义。
二、建立我国治疗中心的几点思考
党的十八届五中全会提出“推进健康中国建设”的战略决策，着重强调“调整优化健康服务体系，强化早诊断、早治疗、早康复，在强基层基础上，促进健康产业发展，更好地满足群众健康的需求”。目前我国长期机械通气患者多集中在三级医院、公立医院，占用大量的医疗资源，但并未达到应有的撤机效果。建立治疗中心是更好地满足群众健康需求的必然选择，亦是调整优化健康服务体系、促进公立医院运行模式，从粗放管理转向精细管理的必由之路。在我国目前的医疗体制框架下建立治疗中心，需要针对其管理机制的改革创新进行深度思考。
1. 治疗中心的建设目标：面向长期机械通气患者，以尽快撤机、恢复机体各项机能、提高生活质量为目标，通过优化医疗资源配置，实现长程的规范化撤机和康复管理，最终实现改善长期机械通气患者预后，并减少医疗资源的消耗。
2. 我国治疗中心可能的管理模式：欧美等国家的治疗中心多隶属于私立的医疗机构。在我国以公立医院为主体、民营医疗机构为有益补充的现状下，我国治疗中心的建立既要侧重其公益性，亦要充分发挥民营医疗机构管理灵活性的优势。我国治疗中心的建立可采用依托于公立医院ICU的过渡病房，或者依托于现有的公立或民营康复机构、社区医院，或者建立独立运营的区域性治疗中心等管理模式，亦可考虑建立专业人员监管下的家庭长期机械通气管理模式。建立适合我国国情的治疗中心，既要考虑到运营管理的实际情况，亦要考虑到专业医护人员规范化培训及个人发展，建立相应的规范化治疗路径、质量管理、反馈机制及患者管理机制（图1），真正实现治疗中心的建设目标。
3.我国治疗中心的医疗费用管理模式：长期机械通气患者需要高额医疗费用，理顺医疗付费模式是成功建立治疗中心的关键环节。《“十四五”全民医疗保障规划》指出，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成。在此框架内，思考我国长期机械通气患者医疗付费模式是治疗中心建设的必要前提。
（1）长期撤机通气患者：疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）付费与基于大数据的病种分值（big data diagnosis-intervention packet，DIP）付费。机械通气患者常收治于ICU，在施行全面医保改革的今天，不同地区的医保机构采用DRG或DIP与医疗机构实施结算。DRG作为一种以划分医疗服务产出为目标的管理工具，覆盖范围有限，不适用于门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例（住院时间≥60 d）及某些诊断相同、治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大的病例。长期机械通气患者常常符合其中2~4个特征，因此DRG的付费模式目前难以适用于长期机械通气患者。DIP可以在很大程度上规避单病种付费方式中病种覆盖范围有限的弊端，但其对大数据的规范化程度要求较高。因此，不论是DRG抑或DIP，针对长期撤机患者的付费方式有待进一步科学地细化与调整。
（2）长期机械通气患者急性恶化：支付比例调整与分级诊疗体系优化。长期机械通气患者有别于其他康复治疗患者，其存在着肺与肺外器官长期潜在的急性衰竭的风险，实现有效的双向转诊是提高长期机械通气患者医疗效率的有效途径。因此，通过支付比例调整等医疗保障调控措施，促进和支持区域内长期机械通气患者的分级诊疗体系建设非常必要。
（3）居家长期机械通气治疗：或纳入门诊慢性病种特殊管理。居家治疗亦是许多长期机械通气患者的最终选择。随着医疗机构服务能力的不断提升及我国老龄化程度的不断加深，居家接受长期机械通气治疗的患者可能不断增多，让更多的患者具备居家治疗的条件亦将是应对医疗机构资源严重不足的可行之策。长期机械通气患者常具有高龄、日常护理负荷较大的特点，要求照护人员需要接受疾病及护理相关知识与技能的培训，由相关医疗机构组织对照护人员进行培训，并定期进行专业性的家庭随访，是实现居家长期机械通气治疗的必要前提。将非住院接受长期机械通气纳入门诊慢性病中管理，将有效促进和鼓励长期机械通气患者选择居家治疗。
（4）商业健康保险相关险种的补充与细化：《“十四五”全民医疗保障规划》针对商业保险的产品创新、支持政策、加强监督管理三方面提出建议，鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护等多领域的综合性健康保险产品和服务，更加注重发挥商业医疗保险作用，支持商业保险机构开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。因此开发商业健康保险针对长期机械通气治疗的相关险种，亦能更好地满足大众对不同层次的医疗卫生的需求。
总之，在“推进健康中国建设”的战略决策的指引下，建立适合我国国情的治疗中心，是更好地满足大众健康需求的必然选择，但如何建立、如何管理、如何规范治疗中心的运营仍需深入思考与讨论。
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