利用超声心动图预测液体反应性并管理输液需求

液体管理已逐步转向以预测输液反应性（FR）为基础的更具动态和功能性的方法，以提高输液的疗效和益处，限制输液的有害影响。应用有效参数的最佳阈值，如果超过该阈值，患者可能会出现液体反应，这就产生了一个 “灰色区域”。因此，重症监护医师的目标应该是根据患者的病情，将阈值调整为预测急性缺氧反应所需的敏感性和特异性。重症监护医师应该考虑对严重低氧血症患者采取非常特异性的措施，因为输液可能会对患者造成严重危害，而对无血气异常的患者则应主要采取敏感性措施，因为维持非最佳容量可能会对患者造成损害。采用连续的方法预测 FR，即输注液体后心输出量预计会增加多少，而不是传统的二元方法，即患者是否会 “有反应”，可能会更加有效。

超声心动图对呼吸或循环衰竭患者的治疗至关重要。已有许多超声参数被用于预测 FR。主动脉瓣速度时间积分（VTI）的测量与心脏搏动有关，其精确度足以检测到搏出量的微小变化，即在窦性心律患者中，在不受通气类型影响的情况下，一次心脏搏动或三次心脏搏动平均测量的精确度分别为 6-4%。这种测量方法要求与射血流保持一致，并与主动脉关闭音保持良好的包络。

我们在此提出如何使用超声心动图预测 FR 并区分 3 种情况（表 1）。在第一种情况下，不应考虑扩容，有时甚至是禁忌；超声参数表明患者已经过度充盈和充血。第二种情况应高度考虑扩容；超声参数表明患者很可能血容量不足，然后出现液体反应性。最后一种情况可以选择扩容盈；低血容量已经得到纠正，但超声参数显示，注入液体后心输出量仍可增加到一定水平。

不过，首先应讨论几个关键点：(i) 超声心动图必须作为一个整体来解释，而大多数参数都是孤立验证的，这一点令人遗憾；(ii) 重症监护医生治疗的不是一幅超声图像，而是一名患者，超声心动图不过是一种帮助；(iii) 在许多情况下，重症监护医生只需为患者扩容，如在出血期间或脓毒性休克的早期阶段；(iv) 超声心动图只能提供有关终末器官灌注的直接信息。

请勿在下列情况下扩容

1.右心室（RV）严重扩张（右心室大于左心室），伴有或不伴有室间隔矛盾运动。即使在右心室未严重扩张的情况下，给予更多的液体也可能有害，而 RV/LV 舒张末期面积的最佳阈值尚不清楚。

2.呼气末下腔静脉（IVC）直径大于 25-27 毫米。这反映了严重的充血，并对肝脏和肾脏造成影响。80%-90%的输液无反应者都与此有关。

3.可观察到心源性休克的超声模式，其定义是左心室射血分数（LVEF）下降，左心室充盈压升高（限制性二尖瓣流入，E/A>1.8 和/或 E/E′>15）。相反，脓毒性心肌病患者虽然 LVEF 下降，但 LV 充盈压并没有升高（没有限制性二尖瓣口血流，甚至 E/A<1 ），因此可能对输液有反应。

4.观察到 3 级或 4 级二尖瓣或主动脉瓣反流。如果难以评估严重程度，重症监护医师应与心脏病专家商议。当观察到严重的右侧瓣膜病变时也可能如此。如果是这样，右心室通常会扩张。

以下情况需扩容

1.可观察到 “亲吻 ”左心室。这与左心室过度运动和舒张末期面积较小（<5 cm2/m2）有关；在深度血管麻痹中，左心室仍然过度运动，但舒张末期面积正常；这不需要更多的输液。也可以观察到动态梗阻，并通过输液加以纠正。在左心室功能衰竭的情况下，可能会出现 “左心室亲吻 ”现象；此时左心室也会充盈不足，但不建议进行扩容。

2.呼气末静脉直径小于 10 毫米。这通常与中心静脉压低有关，90% 的患者对输液有反应。

3.潮气通气时上腔静脉（SVC）直径的减小大于 31%，当观察到 SVC 部分或完全塌陷时，上腔静脉直径的减小更为明显。其预测输液反应的特异性为 90%。该方法仅在无任何自主呼吸的机械通气患者中得到验证，并且需要经食道超声心动图检查。

以下情况需优化

超声参数通常处于灰色区域。正如上文所讨论的，预测输注液体后心输出量/主动脉 VTI 预计会增加多少，是决定是否进行液体扩容的适当方法。患者的临床情况在此更为关键，因为严重低氧血症患者很可能无法进行扩容。

1.观察到轻微的 SVC 呼吸变化。在这种情况下，预测主动脉 VTI 显著增加的灵敏度接近 90%，但特异性很低（25%）。呼吸变化越大，主动脉 VTI 的预期增加幅度就越大。

2.潮气通气时可观察到主动脉最大速度的增加。这仅在无自主呼吸的机械通气患者中得到验证。这是最敏感的参数；与脉压变化一样，它反映了左心室前负荷的依赖性，并可能出现在 RV 严重扩张的无反应患者中。因此，在没有 RV 大小信息的情况下，不能对其进行解释。在无 RV 损伤的患者中，呼吸变化越大，预计主动脉 VTI 增加越多。

3.如果有疑问或有关联，可以进行被动抬腿（PLR）。当被动抬腿动作开始后 1 分钟内，主动脉 VTI 上升超过 10%，则患者很可能有反应。PLR 被认为是评估 FR 的一种非常好的方法，尤其是在无法获得其他参数的情况下，但它也有自身的局限性（腹腔内压力过高）。它可以模拟液体扩张（从腿部和腹部向胸部调动 300 毫升液体），使重症监护医师能够将严重低氧血症患者纳入液体管理的临床研究中。还有人建议使用 100 毫升生理盐水进行迷你液体挑战，同时评估主动脉 VTI。

最后，IVC 呼吸变化虽然很常见，但并不能准确预测 FR。在自主呼吸的患者中，IVC塌陷度指数取决于吸气时的努力程度，而在机械通气的患者中，只有78%的患者能获得IVC扩张度指数，且预测效果不佳。

总之，我们的目的是报告我们对超声心动图如何帮助重症监护医师检测 FR 和处理液体的实际看法。这就要求重症监护医师接受过充分的超声心动图培训，否则就有可能对检查产生误解。这种方法是基于我们在床旁的经验和文献，但可能会显得有些理论化，应从整体上进行正式验证。可以说这是一种简单化的做法，但 “简单总是错的，不简单的就是不能用的”（保罗-瓦莱里，《作品集二》，1942 年）。

来源于斌哥话重症

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