肝脏超声诊断
肝脏超声诊断
肝脏超声诊断
一
概述
（一）解剖
肝脏是人体最大的实质性脏器。肝形态近似“楔”形，右端厚大圆钝，左端薄而窄小。肝的外形与人的体形有一定关系，如矮胖的人，肝较宽呈横位。肝实质表面有结缔组织形成的纤维膜，除右叶后上方的裸区外均由浆膜覆被。
1.肝脏的位置及其毗邻 成人肝脏大部分位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。肝脏的体表投影大部分为肋骨覆蔽，在左右肋弓间露出，直接接触腹前壁。肝的上界与膈顶同高，一般平右侧第5肋间；下缘一般不超过右肋弓。肝有膈面、脏面和前、后、左、右四个缘。肝的膈面光滑隆凸，与膈肌相贴呈圆顶形，以镰状韧带分左、右两叶。脏面邻接腹腔多个脏器并形成压迹，有左右纵沟和中间一条横沟，呈“H”形。横沟为第一肝门，门静脉、肝动脉、胆管和淋巴导管等由此出入。右纵沟前方为胆囊窝，内有胆囊，后方静脉窝内有下腔静脉通过；左纵沟前方为脐静脉窝，内有肝圆韧带，后方有静脉导管窝，内有静脉韧带；肝圆韧带和静脉韧带分别是胎儿期脐静脉和静脉导管的遗迹。肝前下缘是膈面和脏面的分界缘，为肝体表投影的下界，左高右低；后上缘较钝，右缘钝圆，左缘锐薄。肝右侧缘紧邻腹壁，左侧缘则与胃、脾和左肾相邻。
2.肝的血管和解剖学分区 肝内主要有门静脉、肝动脉、肝管和肝静脉4套管道结构，形成Glisson系统和肝静脉系统。
⑴Glisson系统（格利森系统）：由肝门静脉、肝固有动脉和肝管共同组成，它们在肝内逐级分支并始终伴行，外有纤维囊包绕。
门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，汇合处位于胰头和胰颈交界处的后方。门静脉入肝后即分为左右两支，分别进入左半肝和右半肝。门静脉右支是门静脉主干的延续，长1~3cm，再分出右前支和右后支，分别进入肝右前叶和右后叶；在肝实质内，门静脉右前支继续分出右前上、下分支，门静脉右后支则分出右后上、下分支。门静脉左支横行向左，走行2~4cm即转角向前形成矢状部，走行于脏面的左纵沟内，长约1~2cm；之后继续发出左外上段支、左外下段支和左内叶支，形成“工”字形。门静脉主干内径1.0~1.3cm，内径可随呼吸略有变化。
肝动脉起自腹腔动脉干。腹腔动脉是腹主动脉在腹腔内中轴线上的第一个分支，长1~3cm，末端分出肝总动脉、脾动脉和胃左动脉。肝总动脉在入肝前分出胃十二指肠动脉，主干延续为肝固有动脉，到肝门后分为肝左、右动脉，随门静脉的相应分支分别进入肝左、右叶，并进一步逐级分支。
肝管由肝细胞间的微胆管汇合成小叶间肝管，进而逐级汇合成段间肝管和左、右肝管，左、右肝管在肝门部汇合成肝总管。肝管在汇管区与门静脉、肝动脉伴行。肝总管长3~4cm，内径3~5mm，在十二指肠韧带外缘行走，位于肝固有动脉右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。
⑵肝静脉系统：起源于肝小叶间静脉，由肝小叶的窦静脉相互吻合而成，之后逐级继续汇合，最终形成肝左、中、右三支肝静脉，引流肝的大部分血液，注入下腔静脉，注入处内径近1cm。
肝脏的解剖学分区主要根据肝内外的血管和韧带等结构而划分，是影像学定位和肝外科手术解剖学的主要依据。法国学者Couinaud提出的肝脏解剖学分叶分段法，是目前临床上对肝的疾病进行较为精确地定位诊断和肝外科施行肝叶或肝段切除的基本依据。Couinaud分段法将肝分为左、右两个半肝，进一步再分成五个肝叶（右前叶、右后叶、左内叶、左外叶、尾状叶）和八个肝段（左外叶上、下段，右后叶上、下段，右前叶上、下段，左内叶和尾状叶段），即Segment 1~8（S1~S8）；肝中裂是左半肝和右半肝的分界，以肝中静脉、胆囊 - 下腔静脉内缘的连线为标志。肝叶、段的关系及其解剖标志见表2-1和示意图（图2-1）。
（二）解剖变异
肝脏的解剖变异主要包括形态、位置和血管走行等异常。
1.獭尾肝或包围肝 獭尾肝（beaver tail liver）或包围肝（wraparound liver）临床不少见，约见于5%的成人。变现为肝脏左叶向左后方延长、弯曲，尖端跨越腋中线；延长部分肝组织与正常左外叶血管相连。形成机制是因为出生前肝脏营养来源于位于左叶间裂的脐静脉；出生后脐静脉闭合，门静脉主干与左支成锐角，肝左叶供血和生长发育弱于右叶，左外叶后部肝组织逐渐退化，遗留的残迹内有完整肝组织和迷走肝管，形成狭长弯曲的肝左外叶。
2.利德尔叶 利德尔叶（riedel lobe）是指肝的右下部向下如舌状突出生长，发生率为男性2.1%、女性4.5%。
3.肝发育不良或发育不全 可有肝右叶发育不全、左叶缺如、尾叶缺如等。
4.肝位置反转 常伴有心血管、呼吸和消化系统的先天异常。
5.咳纹肝（肝副裂） 女性多见，由慢性咳嗽膈肌紧勒、挤压肝脏所致，也可见于过度束腰的妇女。
6.异位肝 很少见。多位于胆囊壁、韧带或腹盆腔其他部位、胸腔内。
7.肝动脉先天异常 可有肝动脉起源和分支的变异，如肝左动脉起源于胃左动脉、肝右动脉起源于肠系膜上动脉等相对多见。
（三）重要相关知识
肝门是指肝内大血管、胆管等结构进出肝脏的部位，是影像学和外科学上重要的肝脏解剖结构，包括：
第一肝门（亦称肝门）：位于肝的脏面横沟处，为门静脉、肝动脉、胆管、淋巴管及神经等的出入口。
第二肝门：位于肝的膈面下腔静脉沟，是三支肝静脉与下腔静脉的汇合处，人体直立时约高于第一肝门5cm。
第三肝门：来自右半肝脏面的肝右后下静脉和尾状叶的一些小静脉在腔静脉沟的下段内汇入下腔静脉的部位。
二
仪器条件及检查前准备
（一）仪器条件
采用高分辨力的腹部实时超声诊断仪。首选低频凸阵探头，视野广阔，并能清晰显示浅表部位，频率3.5~5.0MHz；小儿和体形较瘦的成人可选用高频线阵探头，频率5.0~7.5MHz。
仪器调节：通过选择和调节适宜的增益、动态范围、时间增益补偿（TGC）或深度增益补偿（DGC）、帧频率、聚焦数及聚焦深度等控制钮，以获得高分辨力、高清晰度的肝脏灰阶声像图。要求声像图清晰显示膈肌，肝实质呈中低强度的细小点状回声，并使肝表浅部位和深部回声均匀一致，肝静脉、门静脉、肝管及胆囊等结构清晰显示。聚焦数可选择单个或多个，但以1~2个为佳，聚焦数过多会降低帧频。彩色多普勒血流图检查时，应注意调节彩色信号阈值、壁滤波范围、彩色取样框位置和大小、血流速度范围及彩色总增益等，以达到能敏感显示肝内血流而没有明显的“彩色溢出”等伪像，同时保持一定的帧频使图像具有实时性。
（二）检查前准备
肝脏超声检查一般不需作特殊的准备。对于因肠气干扰图像显示不满意者，检查当日少量饮水或空腹检查有助于提高影像质量。对疑及传染性肝炎者，应适当采取消毒隔离措施以防交叉感染。
三
检查方法
（一）受检者体位
1.仰卧位 常规检查体位。患者仰卧，平静呼吸，充分暴露乳头到脐之间的腹部，双手上举置于枕后。这种体位可使肋间隙增宽，探头从左肋下、剑突下、右肋下和右肋间等处扫查。
2.左侧卧位 受检者左侧卧位，右臂上举置于头后。这种体位可进行右肋间扫查，主要可显示肝右前叶、右后叶及膈顶区；深吸气时也可从右肋下扫查。
3.右侧卧位 受检者右侧卧位，左臂上举置于头后。探头从左肋间扫查，对显示左外叶（尤其在胃胀气时）特别有用。
4.坐位或半卧位 受检者坐起，双手后撑，或将床摇起使患者半卧。这种体位可使肝下移，探头从剑突下扫查，对显示肝左叶外侧角和被肋骨所遮盖的肝浅表部结构可能有帮助。
（二）扫查技术
根据肝脏在人体中的位置和超声成像原理，超声扫查全肝需要从多角度、多切面、多体位、有顺序地进行，避开肋骨、气体的遮挡和解剖结构上的盲区，以获得可靠的立体信息。一般建议按照如下方法自左向右作连续的断层扫查。
1.左肋缘下斜切扫查 探头置于左肋缘下，紧压腹部侧动探头，使声束通过肝下缘到达肝膈面。扫查时嘱受检者深吸气后屏气，重点显示肝左叶结构，获得以门静脉左支及矢状段的“工”字形结构为特征的肝左叶斜断面图，显示左外上段、左外下段、左叶的外侧角及左下角、肝左静脉、门静脉左支矢状段等（图2-2）。
2.左上腹及剑突下纵切扫查 探头置于剑突下与腹壁垂直，自作外侧向内移动至右正中旁线，观察肝左叶的连续矢状断面以及其后方的腹主动脉和下腔静脉，获得经腹主动脉和经下腔静脉矢状切面图。经腹主动脉矢状切面是超声测量肝左叶径的标准切面（图2-3），显示左肝、胃、胰体以及腹主动脉长轴等结构。
经下腔静脉矢状切面图（图2-4），显示左肝、尾状叶、胰头以及肝深部并纵贯全腹的下腔静脉长轴。
3.剑突下横切扫查 探头置于剑突下横切，声束斜向深部和头背部缓慢侧动探头，嘱受检者腹式呼吸时扫查范围更大。该扫查切面显示肝左叶结构及其深部的大血管，获得经第一肝门横断面图（图2-5），以显示粗大横向的门静脉及其分支为特征，重点显示门静脉及其右肝内分支。在门静脉与下腔静脉之间为肝尾状叶。
4.右肋缘下斜切扫查 受检者仰卧或左侧卧位，探头置于右肋缘下，声束朝向受检者右肩方向缓慢扫查，探头可与肋缘平行或垂直，直至显示膈肌回声；嘱受检者深吸气后屏气，缓慢侧动探头连续扫查，可观察大部分肝内结构。其中经第二肝门斜断面图（图2-6），显示放射状排列的3支肝静脉，肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉向下腔静脉集中汇流，亦即第二肝门。
5.右肋间斜切扫查 受检者仰卧或左侧卧位，探头置于右侧肋间，自第4肋间开始向下逐个肋间扫查，声束垂直于胸壁并侧动探头连续扫查。主要可显示肝右叶的所有叶段，以及尾状叶和方叶的膈顶部分、第一肝门、第二肝门、肝右前叶内的门脉及其分支、肝中静脉和肝右静脉及其分支等结构。其中经第一肝门右肝斜切面图以显示门静脉主干及右支长轴为特征，胆囊和下腔静脉的斜断面分别位于门静脉两侧，似“飞鸟征”（图2-7）。
6.肝右叶冠状切扫查 受检者左侧卧位或仰卧位，探头沿右侧锁骨中线或右腹直肌鞘外缘矢状切面，获得肝 - 胆囊矢状切面图，显示肝和胆囊的关系（图2-8）。
探头继续向右侧滑动垂直于胸腹壁扫查，可获得沿右侧腋前线、腋中线的矢状切面，获得肝 - 右肾矢状切面图（图2-9）。
此断面上肝右后叶与右肾相邻，肝肾之间的腹腔间隙称肝肾隐窝，少量腹水可使这一间隙增宽，声像图上显示为无回声区；也可显示肝右后叶和膈肌顶部，观察膈肌上下有无胸腔积液和腹水。
（三）注意事项
1.正常肝的大小、形态及内部回声存在个体差异，与受检者体形、腹壁下脂肪层厚度等均有一定关系。对于肥胖者，宜适当调低探头频率，提高对深度结构的显示。
2.超声检查时应观察肝脏的大小、形态、轮廓、内部回声及肝内管道结构等情况。如包膜是否光滑以及连续性如何；肝内血管和肝管的分布和走向，有无增宽、狭窄、扭曲、移位或闭塞等；当发现肝实质内异常回声病灶时，应从病灶的内部回声、边界、彩色血流分布等方面进行检测和评估，动态观察受检者呼吸和体位改变时病灶与邻近组织的相对活动情况，有助于判断病灶的来源及其性质。
3.为了获得满意的声像图，扫查时宜采取“你动我静”、“你静我动”的方法，即在受检者呼吸时，探头保持静止状态，观察目标的自然活动状态；在受检者屏气时，应缓慢移动或侧动探头顺序扫查，防止遗漏小病灶。
4.由于解剖原因，肝实质受胸骨、肋骨、肺部和肠道气体、肝圆韧带登的影响，肝右叶膈顶部、右后叶下部、左叶外侧角、方叶等部分区域很难被显示，称为超声扫查的“盲区”、
5.彩色多普勒超声检测肝内血流的敏感性与仪器的性能、质量以及预设值调节密切相关，高性能的超声诊断仪可显示的肝内最低血流速度达每秒数厘米。检查时，彩色取样框应放置在“感兴趣区”的位置；不宜选择太大的取样框，否则会降低图像的帧频，降低实时性。彩色血流速度标尺或脉冲重复频率（PRF）应调低至适当水平（一般为10cm/s）以有效显示肝血管内的血流；彩色增益应尽量提高以敏感显示血流信号而没有运动伪差为宜，还可以通过降低壁滤波和适当增加声波的发射功率来提高仪器对低速血流的显示率。
6.脉冲多普勒检测血流信号时，取样门（取样容积）大小一般设为2~4mm，血流方向和声束夹角应小于60°。若检测的血管较粗大，如门静脉，取样门可适当调大，可为血管内径的1/3，以增加检测的血流信息。
四
正常声像图
（一）肝脏灰阶声像图
正常肝的形态和大小个体差异较大，内部呈细密较均匀分布的中低点状回声，一般比胰腺回声略低，比肾皮质回声稍高。正常的Glisson系统分支及肝静脉分支在肝内交叉，自然行走于肝实质内。门静脉管壁呈稍高回声，叠加上与其伴行的肝管和肝动脉管壁回声，在声像图上回声高于肝实质；而肝静脉管壁菲薄，声像图上无明显的管壁回声。肝质地较柔软，随呼吸和心脏搏动而略有形变。
（二）肝脏彩色多普勒血流图
肝的血管系统包括门静脉、肝动脉和肝静脉三种。门静脉和肝动脉为入肝血流；肝静脉为引流血管，内为出肝血流。
1.门静脉血流 正常门静脉血流较平稳，方向入肝，一般定义为红色，其静脉流速曲线频谱随呼吸略有变化（图2-10）。
2.肝动脉血流 正常人肝动脉细小，在肝门部可检测肝固有动脉的血流，方向入肝，呈红色，肝内动脉的分支血流则较难测及。肝动脉血流频谱呈搏动状（图2-11）。
3.肝静脉血流 肝静脉血流方向离肝，呈蓝色闪烁状。三支肝静脉主干的流速曲线多呈三相波型，也可呈四项波型，与下腔静脉内血流波型相似，与右心房室的收缩和舒张密切相关（图2-12）。
五
测量方法和正常值
肝脏的超声测量及正常值
1.肝右叶测量
⑴最大斜径：该经线目前较常用。以肝右静脉和肝中静脉注入下腔静脉的肋缘下斜切面声像图为标准测量切面，测量肝前后缘之间的最大距离，正常测值范围不超过120~140mm。
⑵肝右叶前后径：在肋间最大斜切面声像图上测量肝前后缘间的垂直距离，正常测值范围不超过80~100mm。
⑶肝右叶横径：自肝最右外侧缘至下腔静脉右侧壁间的距离。正常测值范围不超过100mm。
2.左半肝厚径和长径 以通过腹主动脉的矢状纵切声像图为标准切面，尽可能显示膈肌。正常测值范围为左半肝厚径（包括尾状叶）不超过60mm，长径不超过90mm，但视肝形态而有变化。
3.肝内血管及血流 门静脉的测量以右肋间扫查经第一肝门右肝斜切面为标准切面，肝门部门静脉主干内径10~14mm，平均血流速度为0.15~0.20m/s；肝内门静脉逐级分支后流速逐渐下降。肝门部肝动脉呈搏动状，最高流速0.57~0.66m/s，阻力指数RI﹤0.70。
来源：《超声医学专科能力建设专用初级教材》
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