急性眩晕：获得正确的诊断

头晕是急诊室和初级医疗机构常见的主诉，其定义为空间定向力紊乱或受损而不伴有运动感知错误或扭曲的感觉。不同研究显示，社区全科实践中头晕的患病率不同，但大约是20%，其患病率随年龄增大而增长。

尽管患者常常都用头晕来描述他们的症状，但是其内涵包括多种不同的症候群，其中有眩晕（框图1）。眩晕是一种特殊类型的头晕，其定义为自身没有运动情况下感受到自身运动的感觉，或者在正常头部运动的情况下对自身运动扭曲的感觉。急性眩晕占到所有急诊室就诊原因的比例高达5%。

本文讨论了如何处理急诊室遇到的急性头晕患者：何时转诊，何时进行影像学检查，何时让患者安全回家并接受全科医生随诊。

一定不能遗漏的是：

急性眩晕最常见的病因是良性阵发性位置性眩晕（BPPV），但在年轻人群中前庭性偏头痛可能更常见。但是，3%以眩晕就诊的患者是卒中，而35%的病例被漏诊了。与对照组相比，诊断为良性头晕从急诊室出院的患者在出院后7天内因为卒中住院的风险增加50倍。眩晕的患者还可能不是被诊断为更加常见的疾病如BPPV和前庭性偏头痛，而是被误诊为良性的内耳疾病比如迷路炎或梅尼埃病。详细的病史采集和体格检查对于获得正确诊断很关键，能确保卒中或其他凶险的疾病不被漏诊（见信息图）。

急性眩晕的中枢性（脑）病因相对于外周性（内耳）病因来说更可能需要紧急的鉴别和处理。大部分急性眩晕的患者是非致命性的病因，但一些具有"警示征"（框图2）包括血管危险因素或伴随神经系统症状和体征的患者应该优先进行鉴别。

急性眩晕是后循环卒中最常见的症状（47%），而且单纯眩晕、恶心和不稳可以是仅有的症状，这使得其很难与良性内耳疾病鉴别：这也是该类卒中常被漏诊的原因之一。多数后循环卒中伴随神经系统体征，比如枕部头痛（28%）、构音不清（31%）或偏侧肢体无力（41%）。患者常常不会主动描述这些症状，因此良好的病史采集至关重要。

其他可能表现为急性眩晕且不应该被漏诊的包括感染性疾病（比如脑脓肿，此时患者有全身症状）和神经系统炎性疾病（比如多发性硬化，此时眩晕常伴随其他中枢神经系统体征）。脑肿瘤无论是原发中枢还是转移性的也是鉴别诊断之一，尽管其比较少表现为急性眩晕，且更经常表现出局灶性体征（比如肢体无力）或进行性不稳、头痛或呕吐（颅内压增高的表现）。

对于头晕就诊的患者问诊需要问哪些问题？

大多数急性眩晕的患者会描述为"头晕"。需要询问患者他们所述"头晕"的具体含义，才能判断是眩晕还是其他症状，比如头重脚轻或非前庭症状（如头痛）。判断患者描述的是快速旋转性眩晕（他们见到外界环境围绕他们运动）还是自身运动的感觉（脑内部旋转或摇晃的感觉），对于鉴别急性眩晕的不同病因没有帮助。同样，呕吐对于外周性还是中枢性病因的区别也没有帮助，因为两者均可发生。

框图3详细列出了急性眩晕的鉴别诊断，主要依据是近期发布的着重于病史和查体的急性眩晕诊断流程（比如TiTrATE和STANDING）。

病史采集的重点是伴随症状，症状发生的时间（无论是偶发性、急性或慢性），以及诱因：

·时间：起病和病程

-症状出现有多快？急性起病的持续性眩晕（数秒内出现）最常见的是卒中，而前庭神经元炎或前庭性偏头痛起病常需数秒钟或数分钟。BPPV起病也是急性的（数秒内），但症状不会持续（典型的持续仅有数秒钟）。

·类似症状以前是否有过？

-反复发作性眩晕见于BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病和前庭阵发症（发病率<1/2 000）

·伴随症状

-询问有无新发的头痛，新发的单侧听力减退（小于40岁的没有血管危险因素的年轻人出现急性眩晕和听力减退更加提示病毒性迷路炎），面部或肢体感觉缺失，明显的步态不稳，言语不清，复视，或吞咽困难，所有这些症状都指向中枢性病因（脑或脑干）。

-询问有无胸痛，心悸和呼吸困难，这些提示心源性病因比如心律失常（见框图3头晕的鉴别诊断）。伴随的面部苍白、视物模糊和声音变低可以出现于体位性低血压，意识模糊可见于低血糖。

-询问血管性危险因素（年龄>65岁，存在缺血性心脏病，糖尿病，高血压，卒中或短暂性脑缺血发作病史），这些会增加急性眩晕患者怀疑卒中的可能性。

·诱因

-症状出现是否有诱因？床上翻身或抬头诱发的头晕提示BPPV；坐位或平躺时站立出现的头晕（尤其是头重脚轻感）提示体位性低血压；眩晕起病前有颈部外伤提示椎动脉夹层的可能。询问药物的更换或近期新加的药物（尤其是潜在前庭毒性的药物比如庆大霉素）。

能够帮助诊断的关键临床体征是什么？

对急性眩晕患者进行临床查体有助于鉴别中枢性还是外周性病因。所有的患者均应进行神经系统查体，包括颅神经和听力检查；还需要进行步态检查。

要求患者行走数步（如果他们可以走的话）以及直线行走（足跟对足尖）可以评估步态。大部分头晕的患者（无论任何病因）都会说不稳，但如果是后循环卒中，症状会更严重：不能保持坐位或者站立位的直立状态，即便两脚岔开。中枢性急性眩晕患者常常行走时跌倒，而外周前庭疾病患者会感到不舒服并且不愿意行走，但他们常能够在很少的辅助下行走。

床旁评估听力很重要，因为眩晕患者可能没有注意到听力减退（由于眩晕的感受过于严重）。这可以简单地通过在两侧耳旁摩擦拇指和示指进行测试，询问患者两侧声音是否对称。小脑前下动脉梗死的患者可能仅有单纯的复发性眩晕，波动性听力减退和/或耳鸣（类似于梅尼埃病）为永久梗死前1~10天内的早期症状。

所有表现为短暂阵发急性眩晕或不稳的患者均应该进行Dix-Hallpike试验（见视频https://www.bmj.com/content/366/bmj.l5215），尤其是标准的神经系统检查没有阳性发现时。这是因为良性阵发性位置性眩晕——全球阵发眩晕最常见的病因——仅能通过位置试验进行诊断。BPPV患者在进行Dix-Hallpike试验时会仅在受累侧出现旋转性（和上跳性）位置性眼震。存在垂直性位置性眼震（比如下跳性眼震）或明显的呕吐提示中枢性病因（比如卒中或占位性病变）。

对于急性持续性眩晕（>24小时）伴眼震（任何形式）的患者，甩头试验（检测外周前庭功能的方法）正常，存在方向变换性眼震（提示小脑病变），垂直性眼偏斜（双眼垂直性错位）以及床旁听力检测异常（被称为HINTS plus评估）对于诊断卒中的敏感性是99%，特异性是97%。

影像学和其他检查（如果在转诊前适合的话）

常规血液学检查对于急性眩晕的诊断没有太大帮助。但是，检测指血血糖有助于除外低血糖，血钙水平可以除外低血钙或高血钙，以及炎症指标（C反应蛋白和红细胞沉降率）、尿试纸检测有助于鉴别感染性病因；平躺/站立位血压测量可以发现体位性低血压的可能性。

当急性眩晕合并存在其他神经系统体征比如颅神经体征、肢体无力或严重急性枕部头痛时，常需要进行紧急的头部影像学检查。CT对出血高度敏感，但很难发现导致单纯急性前庭综合征（突发起病并持续≥24小时的眩晕/头晕或不稳）的很小的后循环梗死。磁共振成像相对不容易获得，优先考虑在急性眩晕伴有血管危险因素的患者中使用。

没有颅神经或神经源性肢体体征（无力或感觉缺失）、正常眼位（没有垂直性眼偏斜）、听力正常、鼓膜外观正常的患者可以安全离院。但是，应该建议他们如果之后的24小时内出现新的神经系统症状要尽快急诊就诊，并且如果眩晕症状持续超过3天，需要转诊到神经专科进一步评估（框图4）。

引用: Kiran Agarwal, James Harnett, Nishchay Mehta, 等.  急性眩晕：获得正确的诊断 [J] . 英国医学杂志中文版, 2022, 25(11) : 673-676.

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