SIC方案：最大限度减少中心静脉导管并发症的七步法

简介

在颈胸区插入中心静脉导管可能与立即/早期不幸事件的风险有关，其中一些可以忽略不计（反复穿刺），一些相关（意外动脉穿刺），一些严重（气胸）。此外，在插入过程中采用的不同策略可能会减少或增加晚期导管相关并发症（感染、静脉血栓形成、移位）的发生率。本文描述了一种标准化方案（S.I.C.：中央插入中心导管的安全插入），用于系统地应用在颈胸区域插入中心静脉导管时采用的七种基本有益策略，旨在最大限度地减少立即、早期或晚期插入相关并发症。这些策略包括：术前评估、适当的无菌技术、超声引导下插入、术中尖端位置评估、出口部位的充分保护、导管的适当固定以及出口部位的充分覆盖。

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介绍

插入中心静脉导管（CICC）是临床实践中广泛使用的手术，目前与过去相比，并发症的风险降低。许多因素有助于提高这种临床实践的安全性，最重要的是超声（US）在CICC插入的不同阶段越来越广泛使用。超声可用于静脉的初步评估、实时静脉穿刺和立即检测可能的穿刺相关并发症（如组织血肿、静脉壁内血肿、气胸等）。超声还允许“尖端导航”（即在导丝和/或导管进入血管系统时验证其正确方向），“尖端位置”（即评估尖端的中心位置），以及诊断许多晚期非感染性并发症（纤维套管，导管相关静脉血栓形成，尖端移位移等）。

超声是最重要的，但不是减少所有导管相关并发症的唯一解决方案。其他基于证据的策略（正确选择出口部位、用2%的酒精洗必泰进行皮肤消毒、最大限度的屏障预防措施、腔内心电图定位、无缝线固定等）也被认为可以提高手术的安全性和成本效益。

插管 bundle由基于科学证据的明确建议组成，能够发挥协同作用，为特定的手术提供最大的安全性、积极的结果和成本效益。在放置CICC时，插管 bundle的目的是尽量减少与该操作直接或间接相关的任何并发症（意外伤害、尖端位置不正确、心律失常、与导管相关的静脉血栓、与导管相关的感染，等等）。

在下面的段落中，作者将描述一个七步法，以尽量减少与CICC相关的插入并发症，即 "SIC "协议（中央导管安全插入）。它由七个不同的步骤组成，总结了那些基于证据的建议，如果正确和系统地应用，可以保证手术的安全、成功和成本效益（表1）。

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术前评估：快速中心静脉评估（RaCeVA）和中心区插入法（Central ZIM）

图1. 中心区插入法。

由于接近口咽部分泌物，红色区域是一个皮肤细菌污染较高的区域。由于颈部的运动，它也是一个导管脱落的高风险区域。因此，应避免将颈部区域作为静脉穿刺部位和出口部位。

黄色区域对应于锁骨上区域，在该区域，US引导的颈内静脉、颈外静脉、头臂静脉或锁骨下静脉穿刺是可行的。锁骨上区域的出口部位是可以接受的，但并不总是理想的。

绿色区域对应于锁骨下区域，此时 US 引导下腋静脉或头静脉穿刺通常是可行的。锁骨下区域的出口部位是理想的，因为细菌污染低，移位风险低。

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因此，最佳静脉穿刺部位可能与理想的出口部位不对应（图2（a）和（b））。

图2:（a） 超声引导的CICCs的静脉穿刺部位（b）超声引导的CIC的出口部位。

隧道法是一种策略，可以使导管从感染或脱落的高风险区域向更安全的出口部位移动，提供最佳的插入部位和出口部位的最佳位置。关于CICC的插入，有两种主要的隧道法特别有用：从锁骨上区到锁骨下区的隧道法（隧道法A型）（图3（a））和从锁骨下区到乳房区的隧道法（隧道法B）（图3（b））。后者可能是有用的，例如，对于胸部区域有皮肤问题的病人或气管切开的病人（即，当建议将出口部位尽可能远离呼吸道或口腔分泌物时）。

图3：（a）从锁骨上区域到锁骨下区域的隧道（b）从锁骨下区域到乳房区域的隧道。

对于导管的穿隧，最好使用钝性穿隧器，因为即使在凝血障碍或血小板计数减少的患者中，它们也能将局部出血的风险降至最低。

简而言之，RaCeVA允许临床医生选择最佳的静脉穿刺部位，而中央ZIM对RaCeVA进行补充，以规划最佳的出口部位。

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适当的无菌技术

第二个非常重要的步骤是在放置CICC时使用的无菌技术。手部卫生最好用水醇凝胶进行。在特殊情况下，或者当手明显不干净时，根据现行的国际感染预防指南，在使用水醇凝胶之前必须先用肥皂和水清洗。对于皮肤防腐，应使用70%酒精中的2%洗必泰：酒精中的碘伏只有在已知对洗必泰过敏的情况下才有作用。关于消毒剂的应用技术，已经有文件证明同心圆技术和往返技术在减少微生物方面没有临床差异，两种技术应同样用于清洁和健康的皮肤上。

正如所有现行指南所建议的那样，必须通过采取最大限度的屏障预防措施来减少细菌污染的风险，包括非无菌帽、非无菌面罩、无菌袍、无菌手套、全尺寸无菌窗帘覆盖在患者身上，以及对超声探头进行充分的无菌保护，其长度应足以覆盖探头和超声线。

超声引导下的插管

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术中评估尖端位置

充分保护出口处

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正确固定导管

目前所有的指南都不鼓励使用缝合线进行固定。缝合静脉通路设备与出口部位感染和导管移位的高风险有关，同时也会给操作者带来意外的针刺风险。目前可供选择的固定方式有皮肤粘性的无缝线装置、带综合固定的透明敷料和皮下固定。对于任何有导管脱落高风险的患者（不合作的患者、皮肤异常、相关出汗等），最好使用皮下固定的无缝线装置。皮下固定的固定方式比皮肤粘附装置更安全、更有效。从理论上讲，它也与较少的感染风险有关，因为它可以对出口部位周围的皮肤进行更全面的消毒。

出口部位覆盖率

出口部位应始终使用半透性的透明敷料--最好是具有高透气性的敷料--以确保对出口部位的充分保护和对导管的稳定。适当的导管固定和对出口部位的适当保护是减少脱落、感染和静脉血栓发生率的关键因素。

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结论

来源：Brescia. The SIC protocol: A seven-step strategy to minimize complications potentially related to the insertion of centrally inserted central catheters. J Vasc Access 2023;24(2):185-190.斌哥话重症

通用技术

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氧气疗法

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静脉置管

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机械通气

肝肺穿刺

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重症超声

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其他技术

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