临床实践指南：重症内科患者的氧气治疗
重症行者翻译组 吴燕妮
急症内科患者使用氧疗的最佳方法是什么？2018年4月发表在柳叶刀上的一篇系统性综述发现，在氧饱和度正常的住院病人中补充氧气会增加死亡率。作者的结论是，应该保守地使用氧气，但他们没有就如何实施提出具体的建议。一个国际专家小组利用这篇综述来指导这篇指南的制定。它的目的是，为了临床医生和患者，迅速、清晰地将可能改变实践的证据转变为有用的建议。该小组采用GRADE框架并遵循值得信赖的指南的标准。
书籍广告
专家小组提出的问题：
＊对于急症患者，何时应开始氧疗？(末梢血管血氧饱和度(SpO2)的下限是多少？)
＊在接受氧疗的急症患者中，应给予多少氧气？(SpO2的上限是多少？)
该小组强烈建议，在急症内科患者中，维持血氧饱和度不超过96%(上限)。由于没有足够的证据，专家小组没有就所有内科患者何时开始氧疗(下限)提出建议。相反，小组建议，急性脑卒中或心肌梗塞，并且SpO2≥90%的患者不要接受补充性氧气(如果SpO2为90%-92%，则为弱推荐；如果SpO 2为93%-100%，则为强推荐)。框1显示了与此快速推荐有关的文章和证据。该信息图表概述了关键的绝对获益和危害，以及每项推荐的证据质量。
专家小组确信，反对将血氧饱和度提高到96%以上的推荐适用于几乎所有内科住院患者。这项推荐也适用于院前医疗。该证据可能适用于外科和产科病人，但专家组没有审查有关术后康复和感染的证据，因此决定对这些患者不予评论。同样，该小组没有审查有关新生儿和婴儿氧疗的证据。
现行的实践
补充性氧疗在医院中广泛使用：25%或更多的急诊患者接受氧气治疗。临床医生常给许多脑卒中且没有低氧血症的以及几乎所有心肌梗死患者氧气治疗。直到最近，许多医疗保健专家都认为氧气对重症成年人几乎没有或根本没有害处。除死亡外，氧气引起的其他麻烦还可能包括鼻腔或咽喉刺激和活动障碍。最初是在19世纪医生将氧气用于医疗目的，在20世纪初，氧气成为常规。现代的指南中，关于急性病状态何时给予氧气以及给多少的建议上各有不同(见表1)。
书籍广告
证据
最近一项关于成人急症患者的随机对照试验的系统回顾和Meta分析，量化了自由或保守的氧气治疗是否使得住院患者有更大的死亡风险。随机接受氧气治疗的患者更有可能死亡(风险比为1.21（95%CI 1.03-1.43）)。SpO2升高最多的试验的死亡率升高幅度最大；这提示存在剂量-反应关系，并且支持了过量氧气是死亡原因的推断。回顾纳入了25项随机对照试验。图2概述了关键研究和参与者特征。这表明，结果适用于各种各样的患者群体。
氧气治疗的上限
该小组在一定程度上确信，当SpO2超过96%时，氧气会增加死亡率。SpO2高于96%时，提供补充性氧气可能会使死亡率增加1%左右。住院时间或医院感染的风险可能没有差别。随机分配至无或限制氧气治疗的参与者的平均(中位数)SpO2为96%。因为间接性（不确定适用性），证据的可信度从高下降至中等，因为试验使用不同的SpO2阈值，使得上述的值（死亡率升高）存在不确定性。
氧气治疗的下限
有关下限的证据来自临床试验中基线SpO2超过90%患者。初始SpO2(>92%)更高的患者的证据的确定性更好，因为试验中大多数患者的基线SpO2超过92%。例如在8个关于卒中患者的试验中，规模最大的试验，仅240位患者（7677位参与者中的3.1%）初始SpO2为90-93.9%。对于心肌梗死，6项试验纳入7898位患者：在最大的试验中，1062位患者初始SpO2≤94%。对于所有的结果，由于对SpO2为90%-92%的住院患者的间接性(不确定适用性)，小组降低了其证据质量。由于试验声明的开始供氧的下限限制用于卒中和心肌梗死的患者，不确定证据是否适用于没有这些情况的患者。
脑卒中和心肌梗死的绝对效应的置信区间表明，在这种情况下给病人补充氧气不太可能导致死亡率的大幅度下降。对于中风，补充氧气可能不会减少残疾。在急性心肌梗死患者中，补充氧气可能不会减轻胸痛、复发性心肌梗死或冠状动脉再灌注干预的需要。
书籍广告
理解推荐
这张信息图表总结了氧疗的好处和危害
推荐的范围
我们的建议适用于危重病患者或外科脓毒症患者。也适用于在救护车中前往医院的患者和住院患者。
我们没有考虑接受简单手术的患者。有一个单独的证据，主要是在择期手术的情况下。关于补充氧气是否降低手术部位感染风险的争论尚未解决。我们的推荐可能不适用于幼儿(特别是新生儿)。有独立的证据和考虑因素，如坏死性小肠结肠炎和早产儿视网膜病变。
氧气治疗的上限
＊该小组强烈建议，如果给予补充氧气，临床医生应确保最大SpO2为96%。
——这是因为饱和度超过这一水平可能会导致微小但重要的死亡风险增加，而没有合理的获益。最优的SpO2上限可能是低于96%，但仍未知究竟有多低。随机分配至接受更加自由的氧气治疗的患者，通常SpO2>96%。来自试验的数据只为任何特定的上限提供有限的支持，包括由小组选择的96%。
书籍广告
氧气治疗的下限
＊对于心肌梗死或卒中患者，小组强烈建议当初始SpO2>92%时，不要启动补充性氧气。
—在心肌梗死或脑卒中患者中，当SpO2>92%时，开始氧疗可能没有好处，而且可能会造成伤害。
＊SpO2为90-92%的患者不要启动氧气治疗—弱推荐。
——对于这种SpO2更低(90%-92%)的患者来说，可能没有任何好处。在基线范围内，这种SpO2的患者较少被纳入在试验中，因此该小组较为不确定这一结果。没有证据表明对于SpO2≥90%的心肌梗死和脑卒中患者，启动补充性氧气是有益的，但至少存在一定的有害风险。
该小组没有对所有患者或其他情况提出推荐，因为在临床试验中，基线SpO2<95%的参与者太少了。
价值和偏好
该小组认为，几乎所有的患者都应避免由补充氧气带来的、哪怕很小的死亡风险增加。虽然小组认为氧气治疗后的鼻和咽喉刺激以及活动减少并不重要，但他们觉得如果没有好处的话，大多数患者都不会选择忍受哪怕是轻微的不便。
图3：患者应用氧疗中的实践问题
90%-94%的目标SpO2范围似乎足够宽，以允许正常波动，而且很可能低到足以避免伤害。
有2型呼吸衰竭的患者的SpO2上限应该低于其他患者（一些常见的例子见框2）。过量的氧气会增加这些患者需要机械通气的风险。其他现有证据支持这些患者的目标SpO2约为88-92%。框2还显示了少量有足够的证据支持的（需要）更多氧气的急性疾病。
共同决策
患者可能不会认为氧气的成本过高，特别是在他们不直接支付治疗费用的情况下。
目标SpO2范围(而不是只有下限而没有上限)将需要来自医疗团队的更密切的监护。我们的建议不考虑医疗支付者的因素。我们建议的目标SpO2范围足够宽，不需要过多的关注(比如90%-94%)。一些病人会有更大的SpO2波动，因此可能需要一个更大的目标范围；这些病人也可能受益于更密切的监护。
实践教育
＊你如何在内科患者中使用补充性氧气？
＊基于本文，您认为您将如何改变实践？你会对你的患者说什么或者做什么不同的事情吗？
＊您如何与您的团队分享这些信息，或审视当地的氧气目标政策？
未来的研究
没有可靠的数据，对SpO2<90%的患者应用补充性氧气与不使用氧气进行比较，因此不确定氧气治疗对这些患者的影响。
解决我们知识上的以下空白可为决策者和今后的指南推荐提供参考：
＊补充性氧气对SpO2<92%(如85-92%)的卒中或心肌梗死患者是否有益？
＊除中风或心肌梗死外，补充氧气对患者是否有害？SpO2占85%-94%？
可能的机制
不确定的过量的补充氧气会增加死亡率的原因。过量的氧气会导致心输出量减少、血管收缩、炎症和氧化应激。此外，过量的氧气可能会导致虚假的SpO2值，并使患者的病情恶化时难以识别。
通用技术
常规皮试假阳性率达94.1%？“青霉素过敏史”主诉患者规范化青霉素过敏检测