管理危重症成人生理困难气道

介绍

危重症成人的气道管理（即气管插管）长期以来一直被认为是技术上困难的。众多患者和环境特异性因素共同增加了常规喉镜检查和其他气道入路的难度。然而，重症监护环境中的插管受益于最初为在程序环境中应用而开发的设备和技术的进步：算法方法、视频喉镜检查、声门上气道和其他辅助手段。它们在重症监护环境中的应用有助于提高气道管理的可及性和安全性。

在缓解技术难题中，危重症成人气管插管的潜在生理困难成为新的焦点。由于器官功能障碍或危重疾病的其他表现，包括意识改变、呼吸衰竭和休克，这些患者通常需要确定性气道管理。这些和其他病理生理状态会增加与镇静（即诱导）药物及其血流动力学后遗症、气管插管期间呼吸暂停和/或过渡到正压机械通气相关的风险。因此，在危重成人中成功的气道管理需要规划和执行减轻潜在技术和生理困难的策略。

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不良结局和风险因素

尽管临床医生长期以来一直直观地熟悉危重症成人气管插管的挑战和结果，但高质量的前瞻性证据已经出现，有助于促进我们对全球实践和结果的理解。

危重症成人气管插管的结果是什么

直到最近，不良事件发生率的估计还依赖于从有时是回顾性和/或单中心研究的异质性研究中推断出来。认识到这些局限性，文献表明，危重成人气管插管与大约 30% 的心血管不稳定风险、20% 的低氧血症风险和 2-4% 的心脏骤停风险相关。英国皇家麻醉师学院第四次国家审计项目（NAP4）研究了2008年2009月至5年4月英国的气道并发症，是发表时规模最大的气道管理并发症研究。在其他发现中，NAP4确定重症监护室（ICU）是与气道管理相关的潜在可避免死亡最多的环境。

2021年，人们期待已久的 "了解危重病人气道管理的影响和最佳做法的国际观察研究（INTUBE）"的结果公布，这是一项在29个国家的197个中心连续8周对危重病成人进行气管插管的前瞻性研究，观察时间为2018年10月1日至2019年7月31日。在纳入的2964名患者中，最常见的气管插管指征是呼吸衰竭（52.3%）、神经系统损伤（30.5%）和心血管不稳定（9.4%）。心血管不稳定--定义为收缩压（SBP）至少一次<65mmHg，SBP<90mmHg>30分钟，新的或增加的对血管加压药的需求，和/或需要液体快速输注>15ml/kg--是最常见的不良事件，发生在42.6%的插管中。其次是严重的低氧血症--定义为氧饱和度（SpO2）<80%--占9.3%，以及心脏骤停占3.1%。在1172例心血管不稳定事件中，1053例（89.9%）涉及需要新的或增加的血管加压药。

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 哪些病人处于危险之中？

认识到与气道管理相关的风险可能是由于技术和/或生理上的困难，预测不良结果需要考虑这两个因素。MACOCHA评分就是一个例子，它包括了预测插管困难的解剖学和生理学特征，并已被纳入相关指南（表1）。尽管MACOCHA评分已经得到验证，但在INTUBE研究中，如果将其分为<3或≥3，与不良事件无关。在多变量分析中，与不良事件相关的因素包括年龄、心力衰竭史、血液学恶性肿瘤史、作为插管指征的心血管不稳定，以及其他血流动力学损害的特征。

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心血管衰竭的危险因素（例如心脏骤停）也已被探索。Perbet等人对用于推导和验证MACOCHA评分的队列进行二次分析，将高龄和更严重的危重疾病确定为心血管衰竭的危险因素。随后，De Jong等人发现低血压、低氧血症、缺氧前期、肥胖和年龄>75岁是心脏骤停的相关危险因素。Halliday等人在一项试验数据的二次分析中发现，低血压、插管前需要血管加压药、年龄和肝硬化是前10大危险因素。右心室功能障碍也是一个越来越受重视的危险因素，因为气体交换扰动、酸碱状态和胸内压都可能导致心血管衰竭。一项INTUBE的二次分析显示，心血管不稳定的危险因素包括年龄、血压降低、血氧饱和度降低和丙泊酚给药。

血流动力学优化

鉴于心血管不稳定是当代危重症成人气管插管的主要风险，其预防和管理是自然的临床重点。此外，心血管不稳定以及其他不良的围插管事件与ICU死亡率独立相关 。

有最佳的诱导剂吗？

危重症成人气管插管的最佳诱导剂（如果有的话）仍存在争议。临床经验表明，任何药物都有可能发生血流动力学崩溃，这突出了临床判断的重要性。然而，动物研究的外推药代动力学模型显示，在休克情况下，某些药物（例如依托咪酯）比其他药物（例如丙泊酚）需要的剂量减少更少。丙泊酚是INTUBE中最常使用的诱导剂（41.5%），其次是咪达唑仑（36.4%）、依托咪酯（17.8%）和氯胺酮（14.2%）。在总共109.9%的插管中，大约10%的患者接受了不止一种诱导剂。在上述INTUBE的二次分析中，治疗概率加权的因果效应推断逆概率法表明，丙泊酚给药是与心血管不稳定或崩溃独立的唯一变量。这一发现与既往检查和临床经验相似，推荐将依托咪酯和氯胺酮作为危重成人的一线诱导药物。

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依托咪酯，据说比其他任何诱导剂都要好，继续引发激烈的争论。Matchett等人最近报告了紧急气管插管用依托咪酯和氯胺酮的试验结果，其中801名患者被随机分配接受依托咪酯或氯胺酮进行紧急气管插管。结果Kaplan-Meier曲线出现了分歧，因此随机接受依托咪酯的病人在第7天的死亡风险明显较高，而在第28天的风险则不明显。依托米多的倡导者从第28天的这种趋同推断出非劣质的结果，而其反对者则推断出可避免的伤害风险。

在 EvK 试验中接受氯胺酮治疗的患者中，25% 的患者在诱导后心血管衰竭持续，而接受依托咪酯治疗的患者为 17.4%（平均差异 7.6%，95% CI 2-13）。强调选择诱导剂和剂量所涉及的临床判断，EvK试验中诱导剂剂量存在很大异质性，这可能影响了结局，因为剂量不标准化。氯胺酮具有拟交感神经特性，但也被发现在体外发挥剂量依赖性负性肌力作用。氯胺酮可能越来越受欢迎，因为它占欧洲bougie 试验中诱导剂的68%，但受地理影响的临床实践模式似乎也会影响诱导剂的选择，例如，在一项相关的北美试验中，氯胺酮仅占诱导剂的24%。

液体的作用是什么？

虽然气管插管是最常见的ICU手术之一，但液体管理是最常见的干预措施之一。认识到诱导剂引起的低血压风险和/或过渡到正压通气，插管前补液有合理的生理学依据。诱导剂的血管舒张可能被抵消，即使在胸内压升高的情况下，静脉回流到心脏的时间也可能增加。然而，两项试验尚未证实有利的临床效果。在PrePARE中，研究了500毫升晶体液栓塞对心血管衰竭这一主要结果的影响；没有明显的影响，但在插管期间接受正压无创通气（NIV）或球囊面罩通气的患者中，有受益的暗示。在一项招收了1067名患者的实用性随访试验中，对这一人群进行了专门研究，同样，500毫升的晶体液快速输注对心血管衰竭的主要结果没有影响。

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血管加压药的作用是什么？

目前还缺乏证据来说明血管抑制剂的最佳选择和使用方法。然而，鉴于心血管不稳定伴随着相当大比例的气管插管，因此应将立即提供血管加压药作为常规准备的一部分。无论是预防性使用还是应对低血压，这些药物的立即准备保证了不稳定的发展和治疗之间的短暂时间。血管加压药已被纳入并研究为围插管bundles的组成部分，并且正在进行一项试验，以比较预防性血管加压药与液体快速输注的功效（ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05318066）。

缓解低氧血症

低氧血症是与成人重症患者气管插管相关的第二大常见不良事件。在诱导和插管之间保持足够的氧合，有时称为呼吸暂停间隔，是安全气道管理的一个关键因素。急性或慢性肺部疾病加上对吸气的担忧，限制了传统的预吸氧策略的有效性，并降低了对某些救援方法的热情。

标准的预氧合策略是否足够？

传统的预氧合方法往往不能有意义地延长安全的呼吸间隔，特别是对于基线气体交换受损的病人。对气道管理试验数据的二次分析显示，诱导时的SpO2与气管插管时的最低SpO2之间几乎是线性比例关系。Mort 等人在一项研究中举例说明了这一点。 其中 34 名连续的重症患者在气管插管前通过成人复苏袋进行 100% 吸入氧分数 (FiO2) 预氧合 8 分钟，并进行系列动脉血气分析。 从 0 到 4 分钟，平均 PaO2 从大约 62 mmHg 增加到 84 mmHg，从 4 到 8 分钟，平均增加仅为 9 mmHg，四分之一的患者表现出 PaO2 降低，可能是由于肺不张。

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无创通气怎么样？

与传统的预氧合相比，NIV 与气管插管期间的氧合改善有关，不良事件较少。正压可能有助于克服在高 FiO2 和无支持自主呼吸的预氧合过程中发生的吸收性肺不张。尽管有这些优势，INTUBE 表明 NIV 在临床实践中的使用并不频繁，尽管并非所有患者都可能需要先进的预氧合方法。从推测的角度来看，更广泛采用存在几个潜在障碍。一个可能是从头开始支持所需的时间或其他难以实施的障碍。另一个是面罩接口必须在气道仪器之前移除，此时氧气输送会中断。最后，NIV 可能会有胃胀气和误吸的风险，这将在随后讨论。

 呼吸暂停氧合的情况如何？

高流量经鼻氧气的优点是鼻界面不显眼，可以在气道管理期间保持这种状态。因此，高流量经鼻吸氧是在气道管理过程中实现预氧合和呼吸暂停氧合的一种方式。这种双重功能也使文献解释复杂化，因为大多数研究在气道管理期间继续使用高流量鼻氧。同样，研究使用了不同的设备，每个设备都具有不同的最大流量能力（例如，15 与 60 l/min）。

认识到这些潜在的局限性后，荟萃分析表明，使用高流量经鼻氧气进行预氧合至少不劣于传统方法。荟萃分析还表明，高流量经鼻吸氧的功效与呼吸衰竭的严重程度有关，随着呼吸衰竭严重程度的增加，其影响有限，例如，通过 PaO2/FiO2 (P/F) 比率来衡量 ( 图1） 。因此，在比较高流量经鼻吸氧与 NIV 的疗效时，必须考虑基线低氧血症的严重程度。在 FLORALI-2 试验中，Frat 等人报告说，使用 NIV 预氧合的患者中有 24% 的 SpO2 < 80%，而使用高流量经鼻氧气预氧合的患者中有 35%（调整后的比值比为 0.56 [95% CI） 0.32–0.99]）。OPTINIV 试验在 50 名平均 P/F 比为 122 的患者中探索了高流量鼻氧和 NIV 的组合，发现接受联合干预的患者在插管期间保持高于仅 NIV 组的患者的 SpO2。

相对于呼吸衰竭的严重程度，高流量鼻给氧对呼吸暂停氧合的疗效。相对风险表明严重低氧血症（定义为SpO2）的发生率降低 < 80%.。

应该避免面罩通气吗？

在存在急性呼吸衰竭的情况下，危重病人有误吸和潜在的严重误吸后遗症的风险。 快速续贯插管 (RSI) 避免面罩通气，长期以来一直被认为有助于最大限度地降低误吸风险，尽管支持证据有限。 此外，RSI 本身可能会给严重呼吸衰竭患者带来与诱导剂选择和剂量以及低氧血症风险相关的风险。

PreVent 试验比较了 401 位主要结局为最低 SpO2 的危重患者在诱导和气管插管之间的间隔期间使用球囊面罩通气与避免通气。与对照组相比，球囊面罩通气组的 SpO2 更高（96% 对 93%），SpO2 < 80% 的发生率较低（10.9% 对 22.8%）。报告的总体误吸率为 3.2%。PreVent 的结果虽然不是为了严格检查误吸等安全结果而设计或提供动力，但它挑战了必须严格避免面罩通气的教条，并支持临床医生选择使用球囊面罩通气来安全地缓解呼吸暂停期间的低氧血症。对试验数据的二次分析还表明，与呼吸暂停氧合相比，球囊面罩通气可能与插管期间更高的氧饱和度相关。

一次成功

无论准备工作多么有力，气管插管的时间都可能是有限的。在视频喉镜检查之前的时代，人们发现多次尝试进行气道管理会使患者面临更高的不良后果风险。在 INTUBE 中，两次或多次插管尝试同样与主要不良事件风险增加有关 。特别是，严重低氧血症的风险从一次尝试的约 5% 增加到两次尝试的 20% 以上，以及三次尝试的超过 30%。

是时候普遍采用视频喉镜了吗？

结论

ICU 中的气管插管是一种常见且短期的手术，会给患者带来风险，也给重症监护医生带来挑战。 时间和奉献精神导致了气道管理技术方法的发展和完善。 在这个现代时代，生理上的损害对危重成人气道管理期间的患者安全构成的风险比插管的彻底失败更大。 因此，ICU 中的气道管理已经扩展到包括气管插管期间生理侵入的准备和管理。 范围的扩大带来了额外的复杂性和细微差别，需要将多个关键概念整合和临床应用到每次气道管理中（表 2）。

来源：Jabaley. Managing the Physiologically Difficult Airway in Critically Ill Adults. Crit Care 2023;27:91

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