急性肾损伤的容量管理、如何应用抗休克药物？

临床问题10：AKI的容量管理

AKI患者的容量状态复杂且动态变化，准确评估容量状态加上合理的液体管理，最优化患者的血流动力学，对肾功能恢复具有决定性作用。

一、容量状态评估

容量状态评估详见第三部分血流动力学监测。

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二、容量管理措施

【推荐意见】

1. 对于非失血性休克的AKI高危患者，推荐用等张晶体补液而非胶体（白蛋白、羟乙基淀粉）扩容（1B）；建议白蛋白可用于肝肾综合征的患者（2B）。

2. 初始液体复苏时可考虑使用晶体液复苏，推荐优先使用平衡盐溶液，需监测血清氯化物水平以避免高氯血症（1B）；有容量反应性而对晶体无反应的难治性休克患者，可考虑早期复苏时少量使用胶体（2B）。

3. 建议应采取初始充分液体复苏与后续保守液体管理（CLFM）的联合应用，管控液体治疗速度与剂量（2B）。

研究发现，大量输注生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏会引起稀释性高氯性酸中毒，增加肾损伤的风险^{［91, 92］}。在SMART（Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial）试验中^［93］，对比生理盐水和平衡盐溶液的安全性，结果显示，平衡盐溶液组严重肾脏不良事件发生率更低。随后，Self等^［94］的荟萃分析结果也表明，在患者病死率、肾损伤分级进展、尿量及RRT需求等方面，用平衡盐溶液进行液体复苏效果优于生理盐水。

多项RCT研究和系统评价表明，人工胶体已被证明具有肾毒性，羟乙基淀粉和明胶均可增加AKI风险、RRT的使用及AKI患者的病死率^{［95, 96, 97］}。虽然应该避免使用人工胶体，但对于有容量反应性而对晶体无反应的严重难治性休克患者，可以考虑在早期复苏时少量使用胶体^［98］。SAFE研究^［99］和ALBIOS研究^［100］发现，应用4%、5%或20%的白蛋白进行液体复苏，相比于晶体液效果并无差别，但是更多的有益作用尚未确定，而其他荟萃分析^［101］及回顾性队列研究^［102］均表明，目前更推荐白蛋白用于肝肾综合征的患者，可降低AKI的发生率和病死率。

在临床实践中，对AKI和AKI高危患者，更强调个体化的液体输注剂量和速率。一项回顾性研究分析旨在确定液体管理对脓毒性休克合并AKI患者预后的影响，充分的初始液体复苏（AIFR）定义为给予≥20 ml/kg的初始液体，在血管升压药物治疗开始后6 h内，达到CVP≥8 mmHg^［103］。CLFM定义为在脓毒症休克发生后的前7 d内至少连续2 d液体出入平衡或负平衡体液测量。研究结果显示，实施AIFR和CLFM联合的患者病死率最低^［103］。

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临床问题11：如何应用抗休克药物？

【推荐意见】

1. 建议感染性休克患者维持MAP在65~70 mmHg（1B），既往有高血压的患者维持MAP在80~85 mmHg（2B）。

2. 推荐使用去甲肾上腺素（1B）或血管加压素（1B）治疗伴血管源性休克的AKI患者。

3. 不推荐使用低剂量多巴胺预防和治疗AKI（1A）。

4. 不推荐使用非诺多巴/心房利钠肽（ANP）、脑利钠肽（BNP）/左西孟旦治疗AKI（1A）。

对于休克合并AKI高风险患者的血流动力学管理至关重要。一项来自777例感染性休克患者的研究显示，MAP维持在80~85 mmHg和65~70 mmHg的两组患者死亡率无差异，亚组分析显示，MAP维持在80~85 mmHg的患者AKI 2期发生率及RRT比例更高；而既往有高血压的患者中，MAP维持在80~85 mmHg，其AKI 2期发生率及RRT比例更低^［42］。

血管源性休克患者充分液体复苏后仍为低血压状态（MAP<65 mmHg）时，需考虑使用血管升压药如去甲肾上腺素和血管加压素。一项大型RCT研究比较多巴胺和去甲肾上腺素作为休克患者的初始血管升压药，发现两组的病死率没有差异，但去甲肾上腺素组远期RRT的需求更低^［104］。在另一项409例早期败血症性休克患者的RCT中（VANISH试验）^［105］，与去甲肾上腺素相比，使用血管加压素减少了RRT需求。因此，推荐使用去甲肾上腺素或血管加压素治疗伴血管性休克的AKI患者。

多巴胺是一种非选择性多巴胺受体激动剂，目前研究并没有显示其肾脏保护作用。一项纳入61个低剂量多巴胺在AKI防治中作用研究的荟萃分析中，未发现使用多巴胺在改善患者生存率、减少透析患者比例和改善肾功能方面表现出优势^［106］；另一项RCT研究结果表明，多巴胺甚至会降低AKI患者的肾灌注^［107］，因此并不推荐使用低剂量多巴胺治疗AKI。

非诺多巴是多巴胺A1受体激动剂，对肾脏血流动力学的影响类似于低剂量多巴胺的作用，但没有全身 α 或 β 肾上腺素能刺激作用。虽然既往有研究认为非诺多巴可以降低AKI患者的RRT需求和死亡率^［108］，但多中心RCT研究结果则与此相反^［109］，并且后续一项荟萃分析结果也表明围手术期使用非诺多巴对RRT或住院死亡率无影响^{［110, 111］}。因此，结合术后高危患者及ICU患者应用非诺多巴可能带来的低血压及相应不良反应，不推荐使用非诺多巴用于预防和治疗AKI。

ANP具有利尿、利钠和舒张血管的作用。关于预防性应用ANP，两项RCT研究发现低剂量ANP能降低术后AKI的发生率^{［112, 113］}，但前瞻性多中心随机双盲安慰剂对照研究显示尽管ANP增加了尿量，但对血肌酐、eGFR、RRT、住院时间无影响，对术后AKI无肾脏保护作用^［114］。同样，在治疗方面，一项多中心前瞻性观察研究显示ANP不能降低成人重症AKI患者RRT或死亡的风险^［115］。另一项纳入18项研究的关于ANP治疗AKI的荟萃分析结果显示，低剂量ANP可能对预防或治疗AKI有效，但目前支持ANP有效的证据仍不够有力^［116］。

BNP与ANP作用相似，目前大多数BNP研究样本量小，且有低血压和心律失常的不良反应，因此，不推荐BNP用于治疗AKI。

左西孟旦是一种钙增敏剂，具有扩张血管、保护心脏和抗炎作用。一项对心外科手术人群RCT研究的荟萃分析显示，左西孟旦的使用降低了AKI风险、RRT需求和病死率^［117］。对AKI或有AKI风险的重症患者RCT研究的荟萃分析发现，与安慰剂相比，左西孟旦降低了AKI的风险及对RRT的需求，但将研究范围缩窄至高质量研究时，两组之间对RRT的需求没有显著差异^［118］。这两项荟萃分析的研究规模均较小，存在一定的异质性和结果偏倚。而随后的3项大型安慰剂对照RCT研究均显示左西孟旦对AKI风险、RRT需求和死亡率没有益处，而与更多不良事件有关^{［119, 120, 121］}。因此，依据目前的证据不推荐使用左西孟旦治疗AKI。

引用: 国家慢性肾病临床医学研究中心, 中国医师协会肾脏内科医师分会, 中国急性肾损伤临床实践指南专家组. 中国急性肾损伤临床实践指南 [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(42) : 3332-3366.

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