糖尿病的胰岛素治疗（分类、起始治疗、多次治疗、应用注意事项）

糖尿病的胰岛素治疗

2018年12月中华医学会糖尿病学分会联合国家基层糖尿病防治管理办公室发布《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》^[1]，旨在规范基层医疗机构对糖尿病施行有章可循的预防、诊断、治疗、管理模式，实现糖尿病防治的"同质化"。以下将针对该指南中糖尿病的胰岛素治疗进行解读，主要包括胰岛素分类、胰岛素起始治疗、胰岛素的多次治疗、胰岛素应用注意事项。

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一、胰岛素分类

胰岛素最初由班廷于1921年从狗的胰腺中提取，1922年首次进行人体试验并应用于临床。

根据制剂来源以及化学结构的差异，目前胰岛素分为动物胰岛素、人胰岛素以及胰岛素类似物3种类型：

（1）动物胰岛素主要来源于牛、猪的胰腺，主要包括普通胰岛素、精蛋白胰岛素等，容易发生局部过敏反应；

（2）人胰岛素是通过基因工程由大肠埃希菌或者酵母菌合成，其结构和人的胰岛素结构类似，过敏反应较少，长期应用安全性高，临床常用的包括重组人胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素等；

（3）胰岛素类似物是通过改变人胰岛素的结构，以达到起效时间差异的目的，临床上常用的主要包括甘精胰岛素、赖脯胰岛素和门冬胰岛素等。

根据胰岛素的起效时间、达峰时间以及作用时间可以分为速效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素以及预混胰岛素：

（1）速效胰岛素又称为超短效胰岛素，主要包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素，其起效迅速，10~20 min开始起效，赖脯胰岛素0.5~1 h达峰，门冬胰岛素1~3 h达峰，可持续3~5 h，此类胰岛素需要餐前立即皮下注射；

（2）短效胰岛素皮下注射后30~60 min起效，2~4 h达峰，可持续5~8 h，主要包括普通胰岛素、生物合成人胰岛素等，需要在餐前30 min使用；

（3）中效胰岛素注射后1.5~4 h起效，4~12 h达峰，可持续18~24 h，临床上常用的包括精蛋白生物合成人胰岛素、精蛋白重组人胰岛素等；

（4）长效胰岛素起效慢，持续时间相对长，临床上较常用的包括甘精胰岛素、地特胰岛素等；

（5）预混胰岛素是超短效胰岛素和中效胰岛素或者短效胰岛素和中效胰岛素按照一定比例混合，兼具短效/超短效和中效胰岛素的特点，临床上常用的包括精蛋白锌重组人胰岛素30R、门冬胰岛素30R等^[2]。

临床常用胰岛素见表1。

短效胰岛素或超短效胰岛素的特点是作用时间短，起效快，应用方便，便于随时调整剂量，一般适用于：（

1）在强化治疗时与中效或长效胰岛素配合，用于进餐时血糖的调控；

（2）胰岛素泵治疗时选择短效胰岛素或超短效胰岛素；

（3）糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷抢救静脉滴注；

（4）严重感染、手术、心脑血管事件应激状态时应用；

（5）单独用于餐后血糖的调控。

中长效胰岛素起效慢、药效持久，主要作为基础胰岛素的治疗，以补充基础胰岛素的分泌不足，常与口服药联用或在强化治疗时睡前注射以控制血糖；预混胰岛素是短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例混合而成，可同时调控空腹和餐后的血糖，常用于在生活方式和口服降糖药物联合治疗基础上，糖化血红蛋白（HbA1c）仍大于7%的糖尿病患者，或者在患者接受4针强化胰岛素治疗后血糖控制平稳，不能或不愿坚持4针胰岛素注射，可将胰岛素治疗方式调整为预混胰岛素每日早、晚餐前皮下注射。

预混胰岛素适用于尚存部分胰岛功能，且血糖波动不是太大的2型糖尿病患者，并且需要患者饮食配合，否则会引起血糖波动及低血糖风险增加。预混胰岛素的缺点是部分患者午餐后血糖控制欠佳，必要时可于午餐时加服调节餐后血糖的口服药。

二、胰岛素的起始治疗

胰岛素治疗在1型糖尿病和2型糖尿病的治疗中都起着至关重要的作用。根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》的指导，糖尿病患者使用胰岛素治疗的适应证主要包括：

（1）新发糖尿病与1型糖尿病鉴别困难，可先选用胰岛素治疗；

（2）2型糖尿病在生活方式干预以及应用口服降糖药物后血糖仍不达标，启动胰岛素相关治疗后高血糖毒性的缓解可以减轻胰岛素抵抗并部分改善β细胞功能；

（3）合并有酮症、酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等糖尿病急性并发症或严重慢性并发症，应立即启用胰岛素治疗，待并发症纠正、血糖控制平稳后可进一步选用其他降糖治疗方案；

（4）糖尿病患者出现无原因的体重下降时，可在积极查找病因的同时选用胰岛素治疗；

（5）1型糖尿病发病时即需要胰岛素治疗，且需终身应用^[3]。

根据患者的具体情况，胰岛素的起始治疗一般选用基础胰岛素或者预混胰岛素。

（1）基础胰岛素的使用原则：基础胰岛素包括中效胰岛素和长效胰岛素，通常每日应用1次，起始剂量为0.1~0.3 U·kg^-1·d^-1，根据患者的空腹血糖水平每3~5天调整一次剂量，根据血糖水平每次调整1~4 U，直至空腹血糖达标。仅应用基础胰岛素治疗时可不停用磺脲类等胰岛素促分泌剂；

（2）预混胰岛素的使用原则：预混胰岛素可每日1~2次皮下注射，当使用每日1次时，起始剂量为0.2 U·kg^-1·d^-1，晚餐前皮下注射，根据患者的空腹血糖水平每3~5天调整1次胰岛素剂量直至空腹血糖达标；当选用每日2次皮下注射时，注射时间分别为早餐前、晚餐前，起始剂量为0.2~0.4 U·kg^-1·d^-1，按照1∶1的比例分配至早餐前、晚餐前，根据空腹和晚餐前血糖每3~5天调整1次胰岛素剂量直至血糖达标。

三、胰岛素的多次治疗

胰岛素多次治疗的适应证主要包括：

（1）经过胰岛素的起始治疗后患者血糖控制仍不达标；

（2）起始治疗后出现反复低血糖症状；

（3）新诊断的2型糖尿病患者HbA1c≥9%或者空腹血糖≥11.1 mmol/L合并明显的高血糖症状时，需进行短期胰岛素强化治疗（2周~3个月）；

（4）合并有严重的糖尿病急性并发症如酮症酸中毒等。治疗方案可采用基础+餐时胰岛素（2~4次/d）、预混胰岛素（2~3次/d）或者持续皮下胰岛素输注（CSII）。

按照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》的建议，对于生活方式干预且应用二甲双胍或其他降糖药物HbA1c未能达标者，除再联合口服降糖药物外，可以采用每天1~2次胰岛素注射方案，包括基础胰岛素或预混胰岛素。

1．基础+餐时胰岛素：

在基础胰岛素应用的基础上可选择性地在三餐前或某一特定餐前应用餐时胰岛素，根据睡前和三餐前血糖的水平每3~5天调整1次胰岛素剂量直至血糖达标，当进行短期胰岛素强化治疗时，需严格检测血糖水平，避免低血糖事件的发生。

需要说明的是，基础+三餐餐时胰岛素注射是规范的胰岛素强化治疗方法之一，1型糖尿病必须坚持此治疗方案。对于2型糖尿病也是非常常用和重要的治疗方案。

2．每日2~3次预混胰岛素：

（1）每日2次，适用于新诊断2型糖尿病患者伴明显的临床症状且HbA1c≥9%，或者生活方式干预合并两种及以上口服药达最大剂量后HbA1c仍≥9%者，抑或口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c仍≥7%者，对于前两种情况，一般起始量为0.2~0.4 U·kg^-1·d^-1或10~12 U/d，通常在早餐前和晚餐前各注射1次^[4,5]，早晚餐前剂量按1∶1分配，早餐前胰岛素的剂量是根据晚餐前的血糖水平进行调整，晚餐前的胰岛素用量根据次日的空腹血糖水平进行调整。

（2）每日3次，适用于预混胰岛素每日注射2次治疗后HbA1c仍≥7%的患者，或者血糖未控制达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿接受该治疗方式的患者。

四、胰岛素应用注意事项

1．严格掌握胰岛素应用的适应证，避免滥用胰岛素和该应用胰岛素坚持不用的"惰性"治疗。对于应用胰岛素治疗的患者要进行正确指导宣教，强调生活方式干预的重要性。鼓励患者进行血糖监测，提高自我管理能力，避免发严重的低血糖反应。

2．由于胰岛素的增重效应，对于肥胖患者（体重指数>28 kg/m²）应尽量在口服2种以上降糖药物治疗血糖控制不达标的情况下开始起始胰岛素治疗。

3．对于老年2型糖尿病患者，或者糖尿病合并有严重心脑血管疾病的患者，低血糖耐受性差，应采取较为宽松的血糖控制目标，较正常胰岛素用量应减少。

4．低血糖反应是胰岛素的主要不良反应之一，磺脲类等胰岛素促泌剂的主要不良反应也是低血糖反应，因此除基础胰岛素可与胰岛素促泌剂联用外，其他种类胰岛素与胰岛素促泌剂联用可增加低血糖发生的风险，因此不建议联用。

5．除低血糖和体重增加外，胰岛素注射可能会引起以下副作用：疼痛、皮肤感染、皮下淤血、脂肪垫、胰岛素抵抗、水肿、屈光不正等，当出现急性副作用时需立即停用或换用其他种类胰岛素。

总之，胰岛素治疗是糖尿病患者行之有效的治疗方式，在应用胰岛素治疗前应该评估患者的功能状态，认知水平和低血糖的风险，尽量选择简便易行的胰岛素注射方式，加强患者和陪护人员对血糖的监测，起始胰岛素治疗时注意起始剂量要小，调整剂量时速度要慢，逐步达到适宜的血糖控制。

引用: 王伟好, 郭立新. 《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》糖尿病胰岛素治疗章节的解读 [J] . 中华内科杂志, 2019, 58(9) : 689-691.

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