肺炎支原体肺炎诊治的专家释疑
肺炎支原体肺炎诊治的专家释疑
国家卫生健康委员会于2023年2月发布“儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）”（以下简称指南）［1］，在全国范围对该病的诊断和治疗起了指导和规范作用。2023年9月始肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）在全国广泛流行［2］，使广大儿科工作者继新型冠状感染疫情后又一次经历了考验，而在诊治MPP过程中也出现一些值得思索的具体问题，为了更好地指导和规范MPP临床诊治，在指南基础上，中华儿科杂志编辑部及时组织全国部分儿科专家共同撰写了“儿童肺炎支原体肺炎诊治的专家释疑（2023年11月）”，目的在于尽可能就MPP诊治面临的现实问题、疑点和难点进行解释和建议。
问题1：如何早期诊断MPP？早诊断和早治疗是否影响转归和预后？
MPP的早期诊断基于临床肺炎的诊断与MPP的病原学确诊。在肺炎支原体感染的流行季节，对发热咳嗽3 d以上的呼吸道感染患儿，尤其是学龄前和学龄期患儿，应及时进行胸部X线检查，给出MPP临床诊断。不推荐常规胸部CT检查，后者限用于重症肺炎尤其是有肺部并发症的MPP患儿，作为病情和并发症评估的重要参考。
核酸分子诊断包括DNA或RNA检测是MPP最重要的早期实验室诊断方法，病程早期两者均可呈阳性，具有高度敏感性和特异性，采样方便，咽拭子即可。门诊患儿也可通过胶体金法进行肺炎支原体抗原检测，特异性较好，但敏感性不足，仅用于早期筛查。血清抗体IgM通常在病程5~7 d升高，不适用于病程5 d内或患有免疫功能低下的MPP早期病原学诊断［3］。
结合临床实践和文献报道早期诊断和有效治疗对于缩短MPP进程、阻止重症及后遗症的发生非常重要。大环内酯类抗菌药物治疗延迟是重症和危重症MPP的一项危险因素［4］。另外，早期识别重症病例的预警指标和重症病例，并及时有效治疗，包括更换用敏感的抗肺炎支原体药物、及时适量使用糖皮质激素等，也是降低后遗症发生的重要措施［5］。
问题2：何为重症MPP的判断依据和标准？为何强调单个肺叶2/3以上实变和弥漫性细支气管炎表现？何为病程5 d内重症的预警指标？
MPP重症的判断兼具是否存在低氧血症和易遗留后遗症两方面。早期识别出重症人群并及时有效治疗可降低后遗症的发生，对于虽未出现低氧血症但易发生后遗症的患儿，也宜视为重症病例。
呈现单个肺叶2/3以上实变或弥漫性细支气管炎的患儿不仅可出现低氧血症，也容易遗留后遗症，故判定为重症MPP［1］。
（8）严重过敏疾病、免疫功能低下、气道和肺部慢性疾病等。
问题3：大环内酯类药物无反应性（macrolide unresponsive，MU）MPP提出的意义何在？
MUMPP定义为大环内酯类药物治疗72 h仍持续发热，临床征象及胸部影像学检查无改善或进一步加重。随着国内对MPP的不断认识，提出MUMPP的目的就是将干预关口前移，以减少重症、并发症和后遗症的发生。对临床考虑MUMPP的患儿，处理原则要先排除其他病因或病原引起的肺炎或混合感染，同时完善机体炎症反应状态的评估包括血常规、CRP、LDH、D二聚体等检查；若仍考虑MPP，宜及时更换其他抗肺炎支原体的药物包括多西环素、米诺环素或氟喹诺酮类药物；混合感染者给予相应处理，注意有无胸腔积液等并发症；治疗后再次评估病情，若达到重症标准，及时加用糖皮质激素、支气管镜介入治疗等。
问题4：何为抗肺炎支原体抗菌药物的选择原则？
大环内酯类药物为首选药物，但静脉制剂阿奇霉素在儿童中的使用必须谨慎，这属于超说明书用药，要注意静脉滴注阿奇霉素治疗引起严重过敏反应，并注意可能引起心室复极化和QT间期延长，从而有发生心律失常和尖端扭转型室性心动过速的风险。
新型四环素类药物在推荐疗程以及治疗剂量下，尚未显示会引起牙齿永久性染色［13, 14, 15, 16, 17, 18］。用于耐药检测结果显示肺炎支原体对大环内酯类药物耐药、临床治疗显示无疗效反应的8岁以上患儿，可首选米诺环素或多西环素；对于大环内酯类抗菌药物治疗72 h无反应的8岁以下患儿，使用时需家长知情同意。根据文献和临床使用经验，绝大多数新型四环素类药物在治疗48 h内起效，若超过48 h体温无变化，临床征象及胸部影像学检查无改善或进一步加重，应考虑为无反应者，需要再次评估是否混合感染以及病情是否发展为重症，是否需要加用糖皮质激素治疗等。不良反应包括胃肠道症状、皮疹、光敏等，米诺环素的主要不良反应包括头晕或眩晕在内的前庭反应，使用时应避免日晒。偶有肝功能损伤，届时需注意与肺炎支原体感染引起的肝功能损伤相鉴别。
氟喹诺酮类药物对MPP有效［13，15, 16］，文献以及临床使用追踪观察，14 d以内短期使用尚未显示对儿童软骨发育的影响。推荐静脉制剂用于重症住院病例的治疗，尤其是合并塑形性支气管炎或坏死性肺炎者；口服制剂用于明确对大环内酯类抗菌药物耐药、骨骼发育相对成熟的青少年。对于18岁以下患儿，需签署知情同意书。使用时应注意不良反应的观察，报告的不良反应主要为胃肠道反应、肌肉骨骼损伤与神经系统反应等。莫西沙星引起肌肉骨骼损伤的风险可能低于环丙沙星和左氧氟沙星。现有证据表明，儿童使用喹诺酮类药物出现的肌肉骨骼损伤是短期和可逆的，没有严重病例的报道。
联合使用针对MPP的抗菌药物是否能增强疗效尚无证据支持。
问题5：如何适时进行抗炎治疗？
糖皮质激素：MPP没有常规使用糖皮质激素的指征，轻症者不推荐使用。重症患儿在疾病达到高峰时，多在发热5 d左右应用最佳，过早使用不利于肺炎支原体清除，过晚使用可能会延长病程，增加后遗症风险［5，8，19, 20, 21, 22］。糖皮质激素疗效指标不仅是短期内体温正常，更重要的是肺部影像学好转吸收，避免或减轻后遗症发生，一般选择甲泼尼龙。对于单个肺整叶高密度均匀一致实变或CRP超过100 mg/L者（正常范围0~10 mg/L，除外混合细菌感染）或弥漫性细支气管炎伴低氧血症者（图1A、B）［23, 24］，或存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴者，建议初始剂量4~6 mg/（kg·d）甚至更高，以免错失最佳治疗的窗口期，增加后遗症风险，需每日评估疗效。待体温正常、炎性指标和影像学好转后，逐渐减量，减量过快或者过早停药可引起反复。若起始剂量为1~2 mg/（kg·d）能控制病情者，疗程一般3~7 d。合并有塑形性支气管炎或坏死性肺炎者，糖皮质激素疗程多为2~3周。
静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损伤、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应、肺内损伤严重者推荐使用。建议IVIG剂量1.0 g/（kg·次），每天1次，疗程1~2 d。
问题6：是否可进行弯曲支气管镜的介入治疗？
轻症者不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎的重症患儿应尽早进行支气管镜介入治疗，能及时清理气道内堵塞的黏液栓、塑形分泌物和坏死物质，有利于控制病情、降低后遗症的发生［1，25］。
对于存在单个肺叶2/3以上高密度均匀一致实变者（提示存在黏液栓或合并塑形性支气管炎）以及影像学提示支气管-细支气管炎型，临床有喘息、呼吸困难表现者（提示黏液栓堵塞），应积极选择支气管镜介入治疗，在高热5~7 d进行为佳。
对于密度不一致或伴明显的支气管充气征的肺叶实变者（图1C），应用抗菌药物以及糖皮质激素常可控制气道黏液高分泌，可不进行支气管镜介入治疗。注意支气管镜检查禁忌证，怀疑合并坏死性肺炎、肺栓塞者应慎用。
次数和间隔时间：塑形性支气管炎者可重复1~3次，每次间隔至少3 d。
问题7：哪些临床情况值得警惕和关注？
（7）D二聚体明显升高者应及时加用抗凝治疗，支气管镜介入治疗前应注意评估有无肺栓塞。
（6）如合并肺栓塞者应积极治疗，出现气胸者可予引流。
MPP相关肺栓塞的识别：对于临床出现持续高热、呼吸音降低、肺部影像学出现单个肺叶2/3以上高密度均匀一致实变，或靠近胸膜的楔形实变（基底宽、高峰窄，尖端指向肺门），CRP、LDH、D二聚体明显升高者，应考虑并发肺栓塞的可能。诊断依赖于强化肺血管CT检查［1，31］。
（4）很少需要血管内取栓手术。
（5）积极治疗混合感染。
问题8：MPP相关混合感染的判断和治疗？
MPP易有混合感染，会导致病情加重或者治疗效果不佳，特别是年龄越小，混合感染可能性越大，以混合病毒感染为多见，如腺病毒、鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等，其中MPP和腺病毒共感染，病情尤为严重，合并腺病毒感染者可参考中华人民共和国国家卫生健康委员会颁布的“儿童腺病毒肺炎诊疗规范（2019年版）”［35］。肺炎支原体也可混合细菌感染，病程10 d及以内，混合细菌感染的比例较小［36, 37］。外周血白细胞、CRP、降钙素原明显升高或支气管肺泡灌洗液中性粒细胞比例明显升高的MPP，尤其是病程10 d以上，要特别注意是否混合细菌感染。极少数可合并多病原感染如病毒和细菌，个别合并真菌感染，临床可以通过呼吸道病原核酸多重PCR检测方法，做到早期诊断和精准治疗。另外，对于病情重的塑形性支气管炎、坏死性肺炎患儿、常规治疗效果不佳或病情反复的患儿，也需及时排除混合感染的可能。
引用：赵顺英, 刘瀚旻, 陆权, 等. 儿童肺炎支原体肺炎诊治的专家释疑（2023年11月）[J]. 中华儿科杂志, 2024, 62(2): 108-113.
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