体检人群幽门螺杆菌感染筛查与管理专家共识
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幽门螺杆菌（ Helicobacter pylori， H. pylori）感染是一种慢性感染性疾病，与多种上消化道疾病及某些胃外疾病有密切关联。据2023年3月国家癌症中心的统计数据显示，胃癌是我国高发病率的恶性肿瘤之一。按部位分类，非贲门部胃癌占总数的85%~90%，其中90%与 H. pylori感染有关 ［ 1 ］ ；按组织学分型，80%以上为肠型胃癌，其发生和发展大多符合Correa学说，即正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌的发展模式，这类胃癌几乎均归因于 H. pylori感染 ［ 2 ］ 。1994年 H. pylori正式被世界卫生组织国际癌症研究机构定义为Ⅰ类致癌原，根除 H. pylori能有效降低胃癌的发生风险 ［ 3 ］ 。一项纳入24项研究的荟萃分析结果显示， H. pylori根除的个体胃癌发生率显著低于未接受根除治疗的个体 ［ 4 ］ 。来自我国山东省临朐和台湾地区马祖岛的两项大样本干预并长期随访的研究（随访时间分别为22年和12年）结果显示，根除 H. pylori使胃癌发生风险分别降低52%和53% ［ 5 , 6 ］ ；并且随着随访时间的延长，胃癌的发生风险预计可进一步下降。国家癌症中心发布的《中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》推荐在胃癌高发地区和胃癌高危人群中筛查和根除 H. pylori，以预防胃癌的发生 ［ 7 ］ 。为此国内也发表了一系列 H. pylori检测及感染诊治相关的共识与指南。
H. pylori感染检测作为健康管理（体检）机构体检人群的胃癌风险筛查专项之一，多年来已广泛开展 ［ 8 , 9 ］ ，但健康体检人群 H. pylori检测阳性者的后续管理缺乏规范，针对此类机会性人群的 H. pylori筛查与管理无相应的共识。本共识依据已发表的国内外相关指南或共识以及专家建议，结合文献检索的临床研究证据（文献数据库主要包括PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方知识服务平台和中国生物医学文献数据库），重点陈述健康体检中 H. pylori感染筛查及检测技术、 H. pylori阳性者的管理等问题，旨在规范健康管理（体检）机构在 H. pylori感染筛查与管理，真正达到有效降低 H. pylori感染，预防胃癌等疾病的发生风险。
共识制订由中华医学会健康管理学分会与中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组共同发起，邀请国内健康管理、消化病学、流行病学和循证医学等领域专家组成编写委员会。通过组织三次规模不同的专家讨论和书面反馈，反复修改最终达成此共识。整个制订工作于2023年9月启动，于2024年5月定稿。共识中的证据级别和推荐分级来自《牛津循证医学中心分级2011版》（the 2011 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence）的标准（ 表1 、 2 ） ［ 10 ］ 。
问题一、体检人群是否有必要进行 H. pylori感染的筛查？
H. pylori感染与胃部疾病的发生密切相关，尤其是慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（Gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，胃MALT淋巴瘤）和胃癌等。目前认为 H. pylori感染者均存在慢性活动性胃炎，即 H. pylori相关性胃炎。一旦感染 H. pylori，不经治疗难以自愈，10%~15%的 H. pylori感染者发展为消化性溃疡，约5%可发生胃黏膜萎缩，约1%的感染者发展为胃癌或MALT淋巴瘤。尽早根除 H. pylori可有效预防此类疾病发生，尤其在胃萎缩或肠化生前根除 H. pylori，阻断Correa模式“肠型胃癌”的演变进程，被认为几乎可消除此类胃癌的发生风险 ［ 11 ］ 。
【陈述1】目前我国人群 H. pylori感染率及胃癌发病率仍然较高（ 证据等级：1；推荐强度：A），有必要在体检人群中开展筛查（ 证据等级：4；推荐强度：C）。
据统计，在2011年至2022年间成人 H. pylori全球感染率为43.1%，男女感染率相近。但感染率具有地区差异性，中东地区最高，为56.1%；亚洲其次，为53.3%。而我国人群 H. pylori总体感染率高于全球，为46.7%，且农村高于城市，30~60岁的人群感染率最高（>50%） ［ 12 , 13 ］ 。
尿素呼气试验检测结果显示，不同地区体检人群的 H. pylori现症感染率为25.8%~38.82% ［ 14 , 15 , 16 , 17 ］ ，表明体检人群中有必要积极开展 H. pylori的筛查并加强检后的干预与管理 ［ 9 ］ ，有助于降低该类机会性人群的胃癌发生风险，是胃癌防控的重要策略之一 ［ 18 ］ 。
【陈述2】对于健康体检的成年受检者，推荐 H. pylori筛查纳入其常规体检项目；其中无症状中青年（20~40岁）作为重点筛查对象具有明显的成本效益（ 证据等级：5；推荐强度：D）。
尽管在过去30年间，全球范围内胃癌的年龄标化发病率从22.4/10万下降至15.6/10万，但截至2019年的数据显示，中国胃癌年发病率为30.6/10万，居全球前三，远高于胃癌低发病率的北美地区（年发病率6.1/10万） ［ 19 ］ 。在胃癌发病率高的地区（年发病率>20/10万）。Markov模型研究显示对 H. pylori的“筛查和治疗”策略最具有成本效益 ［ 20 ］ 。进一步证据表明20~40岁的年龄段根除 H. pylori不仅预防胃癌发生的获益最大；而且可以降低 H. pylori感染相关的其他疾病风险（如消化性溃疡病、非溃疡性消化不良、不明原因的缺铁性贫血等），从而进一步提高筛查的整体成本效益。此外，年轻成人在组建家庭前根除 H. pylori感染可以降低新家庭及两个家族内的传播风险；研究报告认为感染 H. pylori的母亲传播给子女的风险较高（ OR=13）。因此，对年轻成人进行筛查可能是防止 H. pylori传染给儿童以及保护家庭中未受感染者的有效方法 ［ 20 , 21 ］ 。
对于基础疾病较多以及合并多重用药者，特别是≥60岁老年人群，应当综合考虑根除后获益与风险，个体化评估 H. pylori筛查的必要性 ［ 22 ］ 。建议结合预期寿命、合并疾病的严重程度、是否有强烈根除指征如消化性溃疡、计划长期服用非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）等情况决定。
对于≤18岁儿童，目前没有在该年龄段采取检测和治疗策略预防胃癌的证据，国内外指南均不建议对一般儿童进行 H. pylori的常规筛查。众所周知，根除 H. pylori可降低成人患胃癌的风险。然而儿童期采取“检测和治疗”的策略根除 H. pylori是否能降低成年期胃癌发展的风险是难以做到的，目前尚未有证据支持这一做法 ［ 23 ］ 。当儿童出现胃肠道症状时，临床医生应聚焦在症状发生的原因，而不是仅仅确认 H. pylori的存在 ［ 24 ］ 。
问题二、体检人群采用什么适宜检测技术进行 H. pylori筛查？
H. pylori感染的检测方法分为侵入性检测与非侵入性检测两种，侵入性检测方法需要借助胃镜检查先获取胃黏膜组织，再进行检测，为有创性检查。如快速尿素酶试验、病理组织学染色、 H. pylori培养、PCR方法等。非侵入性方法主要包括：尿素呼气试验（urea breath test，UBT）、单克隆粪便抗原试验、血清学抗体检测、分子生物学检测等，此类方法为无创性，更易被人们接受 ［ 25 ］ 。除血清学试验 H. pylori抗体检测提示既往感染外，上述其他方法检测阳性均可认为是现症感染。
【陈述3】对于无症状体检人群首选非侵入性 H. pylori感染诊断方法，其中尿素呼气试验是最受推荐的方法（ 证据等级：1；推荐强度：A），单克隆粪便抗原试验可以作为备选，后者更便于居家采样后送检（ 证据等级：2；推荐强度：B）。
对于无症状体检人群首选非侵入性 H. pylori感染诊断方法，主要包括：UBT、单克隆粪便抗原试验和血清学试验。UBT包括 13C和 14C两种。大量临床研究证实，两者的特异度和灵敏度相似，均具有较高的准确性 ［ 25 ］ 。因此UBT在体检中心是最受推荐的非侵入性 H. pylori感染的诊断方法。对于近期有生育计划的年轻受检者，为安全起见，建议选择 13C呼气试验或单克隆粪便抗原试验。
单克隆粪便抗原试验经临床验证灵敏度、特异度良好，准确性与UBT相似。以 13C-UBT为金标准，粪便抗原灵敏度为93.8%，特异度为96.6% ［ 26 ］ 。粪便抗原试验无需禁食，易于采集、安全简便、检测快速，采样试剂盒可以在环境温度下长时间保存易于运输，同时可居家采样送检更加具有便利性。在UBT配合欠佳人群（如某些老人、儿童等）的检测中具有优势，并适用于所有人群（普通成人、妊娠、高龄老人等） ［ 27 ］ 。自测型单克隆粪便抗原试验可用于流行病学调查，从而节约人力和场地。当大便性状改变（如水样便）、胃黏膜严重萎缩或肠化以及服用抑酸、抗生素等药物，单克隆粪便抗原试验亦可能出现假阴性。另外由于粪便抗原检测的原理是抗原-抗体反应，不同的地区采用的抗原有差异，可能导致结果的异质性 ［ 28 ］ ，因此需要更多大样本研究来进一步验证。
血清学试验是一种常用于流行病学调查的检测方法，主要包括抗 H. pylori IgG检测和毒力分型检测。 H. pylori IgG阳性不能反映现症感染及 H. pylori根除治疗的效果，血清学毒力分型主要检测细胞毒素相关蛋白A（CagA）和空泡毒素A（VacA），根据是否表达CagA和VacA这两种毒力因子，可将 H. pylori分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型两者表达阳性，为致病性较强的产细胞毒素菌株，Ⅱ型均不表达，为不产主要毒力因子的菌株 ［ 29 ］ 。但毒力大小不能直接反映胃癌发病风险程度，一旦血清学检测阳性，需结合受检者具体情况或进一步行呼气试验验证。在特殊情况下譬如消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤等疾病患者中，若血清学 H. pylori IgG阳性且之前没有接受过根除治疗，可考虑为现症感染 ［ 30 ］ 。
【陈述4】 H. pylori 感染的诊断需要结合药物影响、具体检测数值以及不同检测方法进行综合评价（ 证据等级：2；推荐强度：B）。
除血清学和分子生物学检测方法外，使用其他方法前必须停用各类抑酸剂、钾离子竞争性酸阻滞剂至少2周，停用铋剂、抗生素（包括具有抗菌作用的中药）至少4周，上述药物将抑制 H. pylori生长，导致胃黏膜 H. pylori定植密度下降，降低尿素酶活性，相关检查易出现假阴性结果 ［ 31 ］ 。
需要注意UBT结果在临界值的情况。当 13C-UBT在2~6 DOB或 14C-UBT在50~199 DPM、25~75 CPM（卡式法）时，结果不完全可靠，可择期复查或结合其他检测方法判断。另外急性上消化道出血、胃排空过快、重度萎缩肠化以及胃大部分切除手术史可能导致UBT假阴性或假阳性，具体可参考《幽门螺杆菌-尿素呼气试验临床应用专家共识（2020年）》 ［ 32 ］ 。
组织病理学检查可以通过胃黏膜染色（包括常规染色和特殊染色）判断有无 H. pylori感染，但当标本中 H. pylori数量较少或呈现灶性分布特征时， H. pylori不易被检测，导致假阴性结果。建议此时可结合UBT等其他检测方法，更准确地诊断有无 H. pylori感染 ［ 33 ］ 。
综上所述，在诊断是否存在 H. pylori现症感染时，需结合以上多种因素综合判断。
问题三、如何合理有效管理 H. pylori阳性受检者？
正如前面分析显示，根除 H. pylori可以促进溃疡愈合、MALT淋巴瘤缓解和降低胃癌发生风险等。胃癌高风险者根除 H. pylori预防胃癌的获益高于低风险者 ［ 34 ］ ，因此对符合根除指征的 H. pylori感染者，在实施根除治疗前，需结合年龄、症状、一般健康状况、是否胃癌高危人群、是否长期使用抗栓药物等以及治疗时机和方案选择等多方面因素进行综合评估和分层管理。
【陈述5】 H. pylori阳性受检者中如年龄≥40岁、有消化道症状、存在其他胃癌危险因素、需长期服用抗栓药物、NSAIDs和糖皮质激素等情况，建议根除治疗并转诊专科进行胃镜等检查的评估及干预（ 证据等级：4；推荐强度：C）。
既往研究认为，出现黑便、贫血、进行性吞咽困难、持续或反复呕吐以及体重显著减轻等报警症状可以辅助鉴别食管、胃和十二指肠恶性肿瘤与非肿瘤性疾病 ［ 33 ］ 。然而最近一项单中心研究发现，尽管消化道症状及 H. pylori感染与上消化道主要病变有正相关关系，但对上消化道疾病的预测作用有限 ［ 35 ］ 。对恶性肿瘤而言，年龄是最重要的危险因素之一。胃癌高危人群是指年龄≥40岁，包括下列任何一项阳性：胃癌高发地区人群、 H. pylori感染者、胃癌患者一级亲属、存在其他胃癌危险因素（包括摄入高盐、腌制食物，吸烟，重度饮酒等）等 ［ 11 ］ ；因此对于 H. pylori阳性受检者中如年龄≥40岁、有消化道症状、存在上述胃癌危险因素等可进一步检测血清胃蛋白酶原及胃泌素17，或结合个体情况考虑胃镜检查。《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》也建议将年龄阈值放宽至35岁，以显著降低漏检上消化道肿瘤的风险 ［ 31 ］ 。
口服抗栓药物治疗（包括抗血小板药物和抗凝药物）是心血管疾病防治的重要措施，但在获益同时可导致消化道损伤甚至出血，如同时合并 H. pylori感染，则风险更高 ［ 36 ］ 。同样胃肠道损伤也是NSAIDs和糖皮质激素类药物最常见的不良反应， H. pylori感染是NSAIDs相关消化性溃疡的独立风险因素 ［ 37 , 38 ］ 。而联合使用上述药物则显著增加相关消化道损伤的风险。此类人群建议转消化专科评估及诊治 ［ 39 ］ 。
特殊人群如儿童建议按专科指南或转专科处理 ［ 40 ］ 。
【陈述6】老年人药物不良反应风险增加，因此对老年人阳性者是否根除 H. pylori应该进行获益-风险综合评估，个体化处理（ 证据等级：2；推荐强度：C）。
目前国内外尚缺乏老年人群 H. pylori感染的处理共识。老年人群中虽然萎缩和肠化的发生率较高， H. pylori根除治疗仍可显著降低≥60岁老年人胃癌发病率。香港大学一项研究显示：与同期相匹配的一般人群相比，≥60岁的 H. pylori感染人群进行根除治疗后，胃癌累计发病率下降，且随访时间越长，差异越显著 ［ 41 ］ 。此外老年人群中服用阿司匹林或NSAIDs的比例较高，如果同时合并 H. pylori感染，他们罹患消化性溃疡的风险会大大增加。一项纳入17项研究的荟萃分析发现，在低剂量阿司匹林服用者中， H. pylori感染使消化性溃疡的发生风险增加≥70%，因此老年人在服药之前检测并根除 H. pylori可明显获益 ［ 42 ］ 。同时强调老年人在根除治疗前需先行胃镜等检查。
老年人群的基础疾病及合并用药较多，发生抗菌药物不良反应的风险增加，对于基础疾病多、预期生存时间短的老年患者根除治疗则弊大于利。所以应充分评估老年人群 H. pylori根除的风险和获益，个体化掌握根除指征。健康管理（体检）机构可以将这类人群转诊专科评估及处理。
【陈述7】“以家庭为单位防控 H. pylori感染”是预防 H. pylori感染和传播的重要策略，对 H. pylori阳性受检者，需对其家庭中的成年成员进行 H. pylori感染筛查和治疗（ 证据等级：3；推荐强度：C）。
H. pylori感染主要通过口-口、粪-口和水源途径传播，因此人与人之间的相互传播是 H. pylori传播的重要途径。大量的国内外研究和荟萃分析均证明， H. pylori感染在家庭中有明显的聚集现象。对 H. pylori感染患者家庭状况调查发现，当父母感染 H. pylori，特别是母系感染时，其子女的感染率明显增加；同胞或配偶相互之间亦存在一定的传播 ［ 43 , 44 , 45 , 46 ］ 。
由于 H. pylori感染者很少能自我清除，被 H. pylori感染的家庭成员始终是潜在的传染源，存在持续传播的可能性 ［ 47 ］ 。多项研究显示，家庭传播是儿童感染 H. pylori的主要途径，常见的感染途径包括共用食物、咀嚼食物喂食、亲吻、饭前便后不洗手等不良卫生习惯。因此对家庭中所有的成年 H. pylori感染者，应考虑给予根除治疗。
“以家庭为单位防控 H. pylori感染”这一新的防控 H. pylori感染的策略，是现有“筛查和治疗”和“检测和治疗”策略的重要补充 ［ 48 ］ 。这一策略建议对感染的家庭成员进行筛查、治疗和随访，能够关注到再感染和其他家庭成员的感染，以及被感染家庭成员胃黏膜病变进展等多个相关问题，有望阻断 H. pylori的传播链并防止根除后再感染 ［ 49 ］ 。该策略更适合体检 H. pylori阳性者的家庭成员，除常用的呼气试验外，单克隆粪便抗原试验具有居家检测和适合各年龄段人群的优势，可推荐在家庭成员中的 H. pylori筛查，但卫生经济学效益等问题有待进一步研究。
问题四、如何提高健康管理（体检）从业人员及体检人群对 H. pylori感染的正确认识？
同时在 H. pylori感染筛查和管理的实施过程中应做好质量控制。检前督促受检者完成健康自测问卷及呼气试验检查前问卷 ［ 64 ］ ，及时排除药物等其他影响检测的因素，检中保证筛查方法的准确性，检后正确判断结果、分层管理及适时转诊。健康体检 H. pylori筛查最常用的方法是尿素呼气试验，应依据《幽门螺杆菌-尿素呼气试验临床应用专家共识（2020年）》 ［ 32 ］ 、《体检人群 13C尿素呼气试验技术规范专家共识》 ［ 65 ］ 以及《 13C尿素呼气试验质量控制专家建议》 ［ 66 ］ 做好设备管理、剂型剂量、操作流程等方面的质量控制。
引用：中华医学会健康管理学分会,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组,《中华健康管理学杂志》编辑委员会. 体检人群幽门螺杆菌感染筛查与管理专家共识[J]. 中华健康管理学杂志,2024,18(08)：561-570.
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