【观天下事】David L. Heymann, Nahoko Shindo, COVID-19:公共卫生下一步要做什么？
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Camille Bombois
COVID-19:公共卫生下一步要做什么？
文 / David L. Heymann，Nahoko Shindo, on behalf of WHO STAG-IH
译 / 北京师范大学法学院研究生 刘玲
2020年2月7日在瑞士日内瓦，世卫组织传染病风险科学和技术咨询小组(STAG-IH)与世卫组织秘书处基于COVID-19 (2019冠状病毒病)爆发以来所掌握的信息，认为在未来2至3周内直至2020年2月底，应继续采取持续性抗疫防控战略，并称这对控制社区传播至关重要，并有利于世卫组织实时提供相关公共卫生建议。
根据中国爆发的COVID-19早期基因分析显示，该病毒与SARS病毒相似，但有别于SARS病毒，而与一种从蝙蝠体中分离出的冠状病毒及其相似。2020年1月初，有关本次病毒爆发的信息十分稀少，世卫组织基于SARS（严重急性呼吸综合征）和MERS（中东呼吸综合征）有关资料在一月中旬给予有关公共卫生建议。然而，在过去的一个月里，更多的证据表明COVID-19的爆发和特征与SARS病毒的爆发存在巨大差异。
中国方面采取了以武汉为重心，全国范围的应对措施，世卫组织对此表示认同并且建议与武汉有密切航空来往的国家应当采取预防性公共卫生措施，预防输入性传播，防止出现像2003年SARS病毒 爆发时人群传播情况。在SARS病毒爆发之后，曾有过少量的爆发，其中包括SARS病毒研究过程中发生的实验室事故，人们一般认为SARS病毒在2003年已经从人类社会中消失，自此也没有相关医学文献报道过SARS病毒在人类社会中传播。
2003年SARS病毒爆发来源于广东省野生动物交易市场中的野生动物的一种变异冠状病毒，这种病毒传播到人体上，并造成广州省医疗机构中出现大规模的肺炎状况。尽管当时病原体并不清楚，但一名曾在广东省治疗病人的医生在感染后前往香港后，成为香港及中国以外三个国家与医院有关和社区爆发的指示病例。之后，病原体被确认是一种冠状病毒，并被命名为SARS冠状病毒。SARS病毒爆发以多次的“超级传播”为特征，例如：旅馆中一名感染旅客传染给其他前往加拿大，新加坡和越南的旅客。而在此之后的调查发现，一幢公寓中较大规模的爆发是由病毒污染废水后气溶胶化传播的。
根据早期病例中获得病毒的基因组序显示，COVID-19于2019年11月份或者12月份由动物传染给人类。遗传流行病学表明，2019年12月初在武汉追溯第一批病例显示病毒传播几乎完全是通过“人传人”的传播途径，而不是病毒自身持续外溢的结果。几周以内，武汉就发生了大规模的病毒传播，并且通过中国农历新年假期的春运向国内外扩散。
COVID-19似乎与SARS病毒有不同的流行病学特征。COVID-19在上呼吸道进行有效复制，症状开始发作时较为轻缓，这点与冬季引起普通感冒的传统冠状病毒相似。前驱期时，感染病人会在上呼吸道产生大量的病毒，并且随着日常活动，进一步扩大感染范围。相反，SARS病毒不会在前驱期感染症状较为平缓情况下进行传播，感染患者是在出现严重明显症状时进行传播，因此与COVID-19相比较，SARS病毒的防控更为简单。
COVID-19与下呼吸道细胞有较强的结合力，并在下呼吸道进行复制，患者不会出现肺炎的临床症状，但可以通过放射学相关证据发现下呼吸道的病变。临床感染大概有三种模式：轻度疾病，上呼吸道出现症状；无生命危险的肺炎；严重肺炎和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。急性呼吸综合征开始时呈现出轻微的症状，7-8天后会极速恶化需要进一步的生命支持（世卫组织新发疾病临床评估和反应网络（WHO EDCARN）在关于COVID-19电话会议上，首尔大学医院的Myoung-don Oh和上海公共卫生临床中心的沈银忠向世卫组织报告的情况）。
COVID-19的致死率很难估计，最初中国的确诊标准中包括肺炎症状，而最近对该标准进行了调整，涵盖了轻微临床症状，现在致死率估计是在1%到2%之间，低于SARS病毒10%的致死率。但最终COVID-19的致死率的确认需要基于所有的临床患病信息，撰写本文时临床症状不明显的患者信息尚不确定，有待血清检测和血清学调查的进展。
现如今，COVID-19的人传人传播机制与普通感冒和流感病毒一样，是在人与人面对面接触中通过喷嚏和咳嗽，或者接触感染者的分泌物传播。粪口传播虽然是SARS病毒传播途径，但在COVID-19传播过程中尚未被证实。
武汉的封锁延缓了COVID-19全球传播进程，但是这种影响可能并不长久（世卫组织建模小组 WHO modelling group）。中国在感染者活动过的24国家和例如游轮等公共交通工具上开展了积极的工作，致力于阻断现有以及潜在的所有传播链，以期最终消灭病毒。世卫组织从爆发地获取信息并且每天进行风险评估，基于世卫组织的风险评估，世卫组织传染病风险科学和技术咨询小组(STAG-IH)每周也会对世卫组织建议策略进行常规的评估。
根据现有的证据，目前新型的COVID-19可能导致大多数感染者存在像季节性流感，轻度自限性疾病相类似的症状，而严重症状更可能发生在老年人或者伴有并发症的人群中，例如糖尿病，肺部疾病和其他慢性疾病患者。医护人员的感染风险极高，在新发感染中，因医疗护理的接触而进一步传播应该得到有关重视。长期处于医疗机构的人一旦感染，健康便会面临严重威胁。
非药物干预是控制疫情的的中心，因为有效的疫苗和抗冠状病毒的药物尚未批准上市。如果全球疫源地出现更多的社区传播情况，世卫组织将会结合世卫组织传染病风险科学和技术咨询小组(STAG-IH)在世卫组织官网上所建议的措施，对防控策略进行调整。世卫组织传染病风险科学和技术咨询小组(STAG-IH)建议的措施如下：
第一， 密切监测流行病学变化和公共卫生战略的有效性及其社会接受度。
第二， 继续完善信息传播策略，向普通群众和易感人群提供可取的自我保护信息，包括症状确认和有效治疗方式指导。
第三， 在中国，继续加强疫情的源头控制，例如：隔离COVID-19检测呈阳性的患者和人员；追踪接触者进行健康状况检测；加强医疗机构的内部的防控；全国范围内感染区域采取积极有效的公共卫生控制干预措施，开展疫情防控活动。
第四， 在中国以外有感染者和接触者的区域继续开展控制活动，进行深入研究，提供有关传播性、传播方式和感染史的相关信息，定期向世卫组织报告并共享数据。
第五， 所有国家都需要根据世卫组织所建议的监测确诊标准对潜在病毒感染加强有效的监控。
第六， 为所有国家卫生系统的适应力做好准备，正如在季节性流感期间所做的那样，预测老年人和其他被确定处于严重疾病风险中人群的严重感染和病程。
第七， 如果出现广泛的社区传播情况，特别是在追踪接触者已经不再有效或者不再可靠的情况下，应当考虑一些防控措施，包括：取消大型的公共集会活动，学校停课，远程工作，居家隔离，有症状者通过电话或者网络咨询健康状况，以及提供基本的生命支持，如氧气供应、机械通风机和体外膜肺氧合(ECMO)设备。
第八， 进行血清学测试，预计普通群众中目前和之前的感染状况。
第九， 继续对市场上的动物和动物贩卖者开展研究，帮助调查疫情爆发的原因以及防控未来冠状病毒爆发。
参考文献
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编辑：韩雨硕