颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识
颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识
颅脑创伤昏迷主要源于致伤因素对脑干网状结构及其投射纤维的损伤或对皮质的弥散性损害。患者出现认知、觉醒及知觉丧失被称为昏迷，持续1个月以上的患者称为长期昏迷。重型颅脑创伤导致长期昏迷的发生率为0.52%～7.33%，平均为2.90%。
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一、分类及定义
根据临床神经系统状况评估，颅脑创伤后长期昏迷可分为植物状态和微意识状态两种类型。
植物状态的概念于1972年由Jennett和Plum[1]提出，此类患者自我意识和环境意识消失；对视觉、听觉、触觉或伤害性刺激没有持续的、可重现的、目的性的或自主的行为反应；对语言的理解力或表达力消失；存在睡眠－觉醒周期；下丘脑和脑干自主神经功能存在；大小便失禁；保留有不同程度的脑神经反射和脊髓反射。其主要临床特征是自我表达和沟通交流的功能丧失。
微意识状态的概念系2002年Giacino等[2]提出，临床特征为：患者有简单的指令性动作；可用手势或语言回答是或否；可以发出言语能够被人理解；在相关环境刺激下，临时出现运动或情感行为且与反射性活动无关，如对情绪性的、但非中立性的话题或刺激以语言或视觉的形式进行表达后，患者出现哭、微笑或大笑反应，或对评论或问题的语言内容产生直接反应，表现为发音或手势，或伸手取物，且物体的位置与取物的方向之间有明确的关系，或触摸、或握住物体，且接触方式符合该物体的大小和形状，或对移动、或突显的刺激产生直接反应，表现为眼球跟踪运动或持续凝视。其主要临床特征是出现间断可以重复的简单认知功能。
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二、颅脑创伤长期昏迷的相关因素
格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)所测得的外伤严重程度对长期昏迷有预测作用，包括复苏后GCS评分、运动GCS评分、入院6 h或24 h GCS评分均与长期昏迷有相关性[3]。鉴于传统的GCS评分的局限性，可以引入标准和个性化的评估手段，如昏迷康复评分修订版(CRS-R)和Wessex颅脑损伤评分(WHIM)；另外，手术时机、是否早期启动康复治疗、异常瞳孔反应、颅内血肿、年龄、脑干反射消失、缺氧、低血压、颅内压增高或脑灌注压下降等因素均与颅脑创伤患者的长期昏迷具有相关性[4]。
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三、长期昏迷患者的辅助检查
1．脑电图、诱发电位：
长期昏迷患者脑电图类型包括θ波(4～7.5 Hz)和(或)δ波(1～3.5 Hz)频率范围中局灶性或弥漫性的连续慢波、间歇性δ节律以及脑电图信号减弱，严重者呈等电位线。此外还可能出现痫样放电，如局灶性尖波。功率谱分析和脑电图相干性分析对于昏迷的转归有预后判断价值[5]。
患者脑干听觉诱发电位波形可能出现减弱、延迟或缺失；躯体感觉诱发电位也可出现异常，表现为N20对正中神经刺激的皮质反应延迟、减弱或甚至缺失。昏迷患者的听觉和躯体感觉脑磁图反应在多个频率带中出现延迟、减弱、不完整或缺失[6]。
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2．影像学检查：
常规头颅CT及MRI检查不能提示长期昏迷的特征性表现。功能磁共振成像(fMRI)可直接反应脑神经的兴奋情况，对活动的大脑皮质区域进行准确、可靠的定位，静息态和任务态fMRI的应用可以判定大脑默认网络的连接数量以及初、次级听觉中枢的活动性，并可进一步判断这些反应与意识之间的关联。MRI弥散张量成像(DTI)有助于了解脑干网状上行机活系统的神经纤维结构完整性[7]。
氟脱氧葡萄糖—正电子发射断层扫描(FDG-PET)测得的脑代谢率与脑结构中的神经元放电率相关，长期昏迷患者的糖利用率呈现全面性或区域性降低，是认知功能缺失的表现。单光子发射计算机断层摄影术联合同机CT扫描图像融合技术(SPECT-CT)常提示颅脑创伤后长期昏迷患者大脑半球脑血流量显著降低[8]。
四、长期昏迷患者的催醒和相关治疗
关于严重颅脑创伤后长期昏迷的催醒治疗至今尚缺乏Ⅰ级证据。
1．高压氧治疗：
高压氧是颅脑创伤长期昏迷患者治疗的可选手段。我国高压氧舱设施分布广泛，为昏迷患者提供了方便的治疗途径。高压氧治疗昏迷的主要机制在于改善脑细胞的供氧，使部分功能可逆的细胞恢复功能，促进轴索再生，建立新的轴索联系，激活网状上行激活系统，同时可以通过降低血管通透性控制脑水肿。高压氧治疗期间应结合其他治疗方式以提高治疗效果[9]。
2．药物治疗：
长期昏迷患者在临床上可以选用的药物种类较多，但尚无较强的循证医学证据推荐有显著效果的药物。临床可以选用多巴胺能制剂，包括左旋多巴、金刚烷胺、溴麦角环肽，左旋多巴治疗存在药物依赖、失代偿和戒断症状，金刚烷胺对创伤昏迷的短期治疗效果得到严格的随机对照研究结果证实；胆碱酯酶抑制剂可以增强胆碱能递质系统功能，可选药物为多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他；兴奋性氨基酸拮抗剂可以阻止谷氨酸盐释放，减少兴奋性毒性作用，如美金刚；麦角碱类可通过拮抗肾上腺素作用增加脑血流量及能量代谢，有促进认知功能恢复的药理作用[10,11]。
3．电刺激治疗：
右正中神经电刺激，通过右腕部正中神经走行区域皮肤电极施加电刺激，兴奋性信号通过脊髓、脑干网状结构、丘脑至皮质，对生命体征影响很小，颅内压通常维持稳定，没有明显的并发症出现。颅脑创伤昏迷患者的大样本对照研究证实，电刺激治疗对昏迷患者伤后6个月的意识恢复有促进作用，其方法简便、安全，可以在伤后早期使用[12]。(1)高颈段脊髓电刺激术：在颈段脊髓硬膜外埋置刺激电极，对脊髓背柱施加持续的电刺激干预，可以提高脑血流量，促进多巴胺等神经递质释放，提高脑葡萄糖代谢率，对植物状态患者有促醒作用[13,14]。(2)脑深部电刺激术：通过立体定向手术将刺激电极植入脑的深部神经核团或其他神经组织并进行电刺激，从而改变相应核团或神经环路的兴奋性，以中脑网状结构、丘脑的中央中核和束旁核复合体为刺激靶点实施脑深部电刺激术，对长期昏迷的患者有促醒作用，该治疗方法需要专门设备和技术，其疗效机制有待深入研究[15,16]。(3)其他类型脑刺激术：包括迷走神经刺激术、经颅直流电刺激术、经颅磁刺激术、外周感觉刺激促醒程序等，其昏迷促醒效果仍需观察和评估[15]。
4．中医中药治疗：
中医中药是我国对意识障碍治疗的独特手段。通过辩证施治，施以醒脑开窍的单药或组方，并配合穴位针灸、经络推拿等手段，辅助以综合性感觉刺激干预，对患者苏醒有帮助作用[17,18]。
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五、长期昏迷患者的临床管理
严重颅脑创伤患者的康复治疗是一个复杂的多学科协作过程，除了需要严格按照昏迷患者护理常规加强护理以及尽早引入家庭亲情关怀之外，整个过程需要综合的临床管理[19]。
1．营养管理：
合理充分的肠内营养可以降低感染机会，减少外伤后并发症的发生。对于无法吞咽的患者可通过鼻胃管或鼻肠管为患者提供营养，内镜下经皮胃造瘘术管饲也是一种安全、有效的提供营养的方法。
2．括约肌控制：
使用导尿管或使用外接的套袋或吸收护垫，以避免长期留置导尿的并发症。可以使用润滑剂辅助排便，来解决便秘和肛门失禁的问题，通过营养学配方给予患者富含膳食纤维的平衡性饮食，会对排便产生更好的作用。
3．预防感染：
胃造瘘术管饲患者的肺部感染机会比鼻胃管饲低。保持良好的口腔卫生可以预防通过吸入细菌而引起肺部感染。减少使用导尿管可以预防尿路感染，以及由此导致的肾脏或血液的感染。
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4．药物治疗监测：
颅脑创伤长期昏迷患者所使用的很多药物都是用来控制颅脑创伤后的临床症状，如癫痫、肌肉痉挛、肌张力增高和膀胱功能异常等。这些药物的不良反应通常会影响脑的功能，要尽量控制并减少药物的不良反应。
5．合并症的处理：
有效稳定或控制糖尿病、心脏或肺部疾患等颅脑创伤之前就已有的病症，防止其成为患者恢复的主要障碍。
6．颅脑创伤并发症的预防与处理：
及时发现并处理脑积水，注意预防褥疮和肢体废用导致的骨质疏松，积极防治下肢深静脉血栓和肺栓塞。
7．维持坐姿：
坐姿对于昏迷患者的心理反应很重要。坐姿或站立时会对脑干的上行网状结构产生唤醒作用，保持最佳体位可以帮助减轻肌肉痉挛，使患者有更好地表达知觉的机会。
8．肌张力的控制与畸形的预防：
绝大多数颅脑创伤昏迷患者的肌张力会出现非常明显的增高，导致肢体畸形或挛缩。可通过以下几种方法降低肌张力：防止有害性刺激，保持有良好支撑的体位，口服解痉药物(例如巴氯芬)、肌肉注射肉毒杆菌毒素、鞘内输注巴氯芬或者行脊髓运动神经根横断。同时还需要考虑是否存在间脑发作并进行相应治疗。
六、说明
1．《颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识》是我国神经外科行业内指导性文件，不具备法律功效。
2．随着颅脑创伤长期昏迷相关研究的不断进步，以及相关循证医学证据的不断增加，《颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识》将随之进行修改和完善。
3．《颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识》主要适用于成人患者。
4．本共识仅供神经外科及相关专业医生参考。
引用: 中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组, 中华医学会创伤学分会神经损伤专业组. 颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识 [J] . 中华神经外科杂志,2015,31 (8): 757-760.
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