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对于休克患者，尤其是感染性休克患者，静脉输液的决定既重要又困难。随着早期抗生素给药和传染源控制等基本做法变得普遍和一致，治疗脓毒症患者的医生往往主要在决定给予多少液体方面挣扎。尽管相对宽松的液体管理策略在过去几十年很流行，但最近的试验结果表明，由于过度复苏的潜在危害变得更加明显，因此应采取更严格的液体限制方法。
静脉输液的潜在好处通常是众所周知的。对于休克（定义为氧气输送不足，无法满足细胞代谢需求的状态）且对液体有反应（液体反应性状态，定义为液体推注会增加每搏输出量的状态）的患者，给予液体有明显的潜在益处。可以增加心输出量，然后改善氧输送。虽然休克状态通过体格检查和实验室评估相对容易诊断，但液体反应性状态则不然。由于危重患者始终有接近“完美”的 50% 的概率处于该状态，这表明我们通常在完全不确定的情况中工作，这一事实使情况更加恶化。
一名 65 岁男性患有高血压、射血分数保留的心力衰竭和既往肾结石，表现为发热、左侧腰痛和低血压。他的尿液分析显示亚硝酸盐和白细胞酯酶呈强阳性，肌酐和乳酸水平升高。急诊医师静脉注射了 3 升平衡晶体液和适当的抗生素，但患者仍处于低血压、酸中毒和少尿状态。此外，患者呼吸急促，每分钟呼吸 28 次，现在需要通过鼻导管吸入 3 升氧气以维持 93% 的氧饱和度。应该给予更多液体吗？即使对于那些熟知过量输液危险的人来说，确定给予多少液体也很复杂。通过体格检查评估容量状态极具挑战性，虽然理论上有创血流动力学监测可能会有所帮助，但这些工具并非适用于所有患者，并且并非没有其固有的缺陷和风险。另一方面，床旁超声 (POCUS) 允许对多个器官系统进行实时无创检查，与其他临床参数相结合，并连续重复。
下面描述的所有技术都假定熟练掌握基本的重症超声，有些技术需要更高级的技能组合，包括使用频谱多普勒。与所有工具一样，这些技术在组合使用和与其他显著临床参数一起使用时表现最佳；每个技术都有多个陷阱和警告。对于与潜在液体益处相关的四项技术和与液体风险相关的五项技术中的每一项，请参阅相关的相关图和视频以获取有关如何执行操作的详细技术说明。一些患者可能不完全属于有液体反应性或液体过负荷中的一类，并且这两种状态可以同时存在。这些情况特别困难，在这里对给予液体进行知情的风险/收益计算既具有挑战性又有价值。
下腔静脉 (IVC) 的大小和变异性都已被用作帮助确定液体反应性 的工具。感觉较窄的 IVC 更可能导致液体反应性 状态，而较宽的IVC则不太可能，但准确的截止值一直难以确定。同样，更高程度的 IVC 塌陷（在自主呼吸患者中）或扩张性（在机械通气患者中）已被提议与 液体反应性 相关。然而，支持液体反应性的 IVC 分析的证据是有争议的、复杂的，并且有待解释；最近在别处对其进行了详细审查。对于自主呼吸和机械通气患者，许多小型单中心研究得出了相互矛盾的结果；最近的荟萃分析产生了可变但通常不支持的结果。也许最重要的是，迄今为止最大的单一研究（以非常大的幅度）不支持确定液体反应性 的 IVC 大小和可变性。此外，准确测量 IVC 还存在许多技术挑战，包括已知的评估者间和评估者内的测量变异性以及一系列常见的混杂因素，包括右心室功能障碍和腹内高压。鉴于上述挑战和注意事项，必须非常谨慎地使用 IVC 来确定液体反应性。像许多医学测试一样，它可能在极端情况下最有用。虽然 IVC 可能会提供有用的信息作为综合容量评估的一部分，但临床医生必须精通测试特征和限制，并将数据视为整体 POCUS 和临床评估的一部分。评估上腔静脉 (SVC) 大小的呼吸变化类似于分析 IVC，即有了优点也有缺点。它的主要缺点是它需要经食道方法，因此通常在已经插管的患者中进行。这是一种侵入性技术，尽管具有出色的相关安全性，并且需要比较高的技能。从积极的方面来说，使用 SVC 避免了与腹内压变化相关的所有混杂因素，并可用于心律不齐的患者。此外，鉴于它几乎普遍用于插管和镇静的患者，因此通常不存在对自发呼吸努力的担忧。在研究中，SVC 对呼吸变异性的评估比 IVC 表现更好，尽管数据量有限。SVC 大小的变化大于 36% 是一个普遍引用的临界值，尽管也有人提出了更低的值。
如果需要估计 SV，则从胸骨旁长轴切面测量 LVOT 的直径 (d)，该值用于计算 CSA。
然后将 CSA 乘以 VTI 以产生估计的 SV。
SV=VTI×CSA
虽然使用 LVOT VTI 来估计 SV 是一种非常成熟且经过验证的技术，但它可能很耗时。因此，已经努力确定在技术上不那么困难的更直接的技术。一个这样的选择是校正颈动脉流速时间指数 (CFTI)，这是颈动脉水平收缩血流量的非侵入性表面测量，通常很容易获得影像。这里获得颈动脉血流的脉冲波多普勒波形，并测量了收缩开始和主动脉瓣（重瓣切迹）关闭之间的血流时间，以及完整心动周期的持续时间。CFTI 的值计算如下：
一旦获得该值，就可以执行 PLR 操作并重新测量 CFTI。液体反应性状态将与 CFTI 值的增加相关联，因为收缩流时间更长，因为喷射额外的血液所需的时间稍长。通过将其增加到测量总周期时间，此时间会针对心率的任何变化进行“校正”。实际的液体推注可以代替 PLR，类似于上述 LVOT VTI 的过程。主要困难在于确定理想的临界值以确定阳性测试；当使用相对较高的值时（例如，PLR 后 CFTI 的变化为 25%）会导致非常高的特异性但灵敏度较低。10-15% 的临界值更为典型。评估颈动脉流速时间测量性能的试验很少，需要更多的研究。
上文讨论了为确定 FR 对下腔静脉的评估。另一方面，宽大的静态 IVC 可能表明充血并使输液造成伤害的可能性更大，但精确的截止值差异很大。宽大的 IVC 大小与中心静脉压 (CVP) 之间存在适度的相关性；反过来，升高的 CVP 与更差的结果相关。如技术 8 和 9 中所述，宽大的 IVC 也是评估实体器官静脉充血的先决条件。在自主呼吸的患者中，没有呼吸变异的扩张的 IVC 可能表明静脉充血，但这并不一定适用于机械通气的患者，尤其是那些具有高呼气末正压的患者。
肺超声 (LUS) 是一种成熟的血管外肺水检测工具，具有出色的测试特性，并且很容易优于胸部 X 射线，在最近的一项荟萃分析中报告的敏感性为 88%，特异性为 90%。肺水肿的 LUS 检查以检测 B 线为中心：源自胸膜线的清晰、高回声、垂直超声伪影，随呼吸而变化，延长到超声屏幕下方，并没有水平 A 线 . 其他可能提示液体过多的特征包括胸腔积液，尤其是双侧胸腔积液。具体的 LUS 扫描方案各不相同，最重要的还是获取双肺上、中、下区域的代表性超声图像。需要注意的是，B 线反映了间质过程，并且可能出现在心源性肺水肿以外的各种疾病中，包括肺炎、间质性肺病、肺出血和非心源性肺水肿等。与肺水肿一致的 B 线通常呈弥漫性对称，具有依赖性梯度，源自平滑的胸膜线，并且通常伴有少量的单纯胸腔积液。与肺水肿一致的 B 线的存在应被视为患者左心房压力已经升高的迹象，并且进一步的静脉输液可能会加重肺淤血。通过进一步的液体治疗使 B 线恶化可以强化这一概念。其他原因引起的 B 线患者，或其他明显肺部病变（如实变或大量积液）的患者，鉴于其呼吸生理机能已经紊乱，在接受补液时也将面临更高的风险。
用脉冲波多普勒检查腹内实体器官血管以评估静脉充血是 POCUS 的一种相对较新和先进的应用。虽然基于坚实的生理学原理，但仍有许多悬而未决的问题，其研究人群主要限于心力衰竭和心脏手术患者。最近，已经提出了一种称为 VExUS（静脉超量负荷超声）的超声方案，并发现它可以预测心脏手术后人群中的急性肾损伤。在等待对更广泛患者群体进行进一步研究的同时，该工具可被视为对静脉充血 POCUS 评估的有用补充，或许可以作为停止进一步液体治疗的早期预警信号。应该注意的是，这些技术以及肾内血管超声（下面的技术 #9）是高级应用，应该通过适当的培训并了解与每次检查相关的陷阱和注意事项来进行。肝静脉多普勒分析的技术说明，主要聚焦 S 波和 D 波，并评估搏动指数（PF)。鉴于肝脏和门静脉波形具有和潜在混杂因素，它们最好作为一个组合进行，连同下面描述的肾内静脉超声，并进行整体解释。与单个异常波形相比，多个实体器官描记中的充血迹象更强烈提示瘀血——额外液体治疗的潜在危害。
静脉充血的实体器官多普勒评估的后半部分可以包括对肾内血管的评估。虽然肾内动脉和肾内静脉都可以以类似于肝静脉和门静脉的方式进行检查，但鉴于目标血管的尺寸小，这通常更具挑战性。肾动脉多普勒分析尤其不鼓励，部分原因是危重患者常见的技术限制，部分原因是测量值（最常见的是肾阻力指数）可能会被固有的肾脏病理混淆。肾静脉多普勒虽然也很困难，但至少是上述 VEXUS 方法的一个组成部分。超声分析显示 IVC 在呼气末测量为 22 mm，吸气时塌陷 10%。心脏检查显示右室中度扩张，功能大体正常，室间隔正常。LVOT VTI 在 PLR 之前和之后计算，变化最小 (5%)。肺部超声检查显示双侧存在广泛的 B 线。肝静脉波形异常，呈 D > S 型。门静脉评估显示搏动增加。肾实质血管的评估不成功。在重复进行体格检查和实验室评估后，主治医生仍然确信休克状态尚未解决。来自超声检查的数据表明患者不太可能有液体反应；相反，一些特征表明额外的液体治疗风险更高。因此，主治医师选择不再给予静脉输液，开始使用血管活性药物，并经常重新评估情况。
表2：评估液体疗法潜在危害的技术总结
重症超声这个事吧，一方面是个熟练工，看再多文章听再多课也不如实际操作做的熟练；另一方面毕竟我们临床医生需要的是把超声作为一个便捷有用的临床工具，需要在临床思维指导下结合其它指标对患者进行干预与再评估。从以上说，去重症超声思维浓厚的医院进修是最快捷的进步途径。来源：How I Do It: Risks and Benefits of Fluid Administration as Assessed by Ultrasound，DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.06.041.斌哥话重症
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