欧洲神经病学学会关于昏迷和其他意识障碍诊断指南

神经精神淋床医学

2024-08-29

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欧洲神经病学学会关于昏迷和其他意识障碍诊断指南

摘要

引言

方法

目标：目的是根据现有最佳证据，向欧洲神经学界提供诊断和分类昏迷和建议，包括临床床头检查技术和基于功能性神经成像（PET、fMRI）和脑电图[包括经颅磁刺激（TMS）和诱发电位]的实验室调查。

定义：

“昏迷”一词包括昏迷的病人，植物状态和最低意识状态（MCS）。昏迷可被定义为一种无知觉状态，无法从这种状态中唤醒病人。至关重要的是，眼睛是闭着的，并且没有正常的睡眠-唤醒周期。在急性脑损伤后，通常只持续几天或几周。术语植物状态是指没有意识的清醒状态（临床症状）。这类患者可能会睁开眼睛，但只会出现反射（即：非故意的）行为，因此被认为不了解自己及其周围环境。相比之下，MCS患者表现出非反射性皮层介导行为的明确迹象，对环境刺激的反应不一致，但可重复发生。虽然一些MCS患者可能在一定程度上服从命令，但功能性沟通是不可能的。植物状态和MCS之间的区别很可能是逐步的（连续的）而不是二进制的（全或无），即使在脑损伤多年后，一些植物状态的幸存者可能恢复到MCS或更好的状态。现在已经认识到了MCS也存在差异，因此可以根据患者的行为反应程度将其分类为MCS+（即：如果他们能够服从命令，产生可理解的单词和/或显示有意的沟通）或MCS-（例如。如果他们只表现出自觉意识的主动性，如定位到痛苦或视觉追求，但没有任何暗示语言处理的行为）。恢复功能性沟通或功能性目标使用的患者被认为是"MCS中出现的"。

意识的紊乱必须与无反应但意识完整的情况区分开来。如前所述，在闭锁综合征中，患者意识是完全清晰，尽管是退行性和四肢麻痹性的，但能够通过部分保留的眼球运动进行交流。重要的是，那些不服从于床边指令，但能够通过基于fMRI和脑电图观察大脑活动来了解患者服从指令情况，被认为处于认知运动分离状态。这种情况也被称为非行为性MCS-、MCS+、功能性闭锁综合征或隐蔽意识。

方法论

表中按时间顺序概述了准则的编制过程。关于方法程序的详细信息，包括工作队小组的成立和组织、相关专题和研究问题的定义、文献研究、数据提取和分析、科学证据的评级、建议的汇编和论文的编写，可在准则议定书中找到（辅助信息；补编档案S5）。图中提供了文献搜索的概要。

图1文献检索概述(2002年1月至2018年12月）；详细信息请参见方法和指南协议（支持信息）。[彩色图可在wileyonlinelibrary.com上查看]

结果

一、临床检查

问题1-3是指临床症状，问题4-8是指临床评级量表。13份出版物列入最后分析。

问题1是否应该由检查员打开患者的眼皮来诊断昏迷患者在没有自然开眼的情况下的自动睁眼?

没有发现符合条件的研究。

建议：尽管缺乏合格的研究，但要评估是否有自动睁眼迹象，必须被动地睁开患者的眼睛，而不自发地或刺激性地睁开眼睛（很低的证据，强烈的建议）。工作组成员的经验表明，忘记这一简单的建议是可能错过闭锁综合症的原因之一。在评估意识迹象之前，需要适当地唤醒病人。检查者必须记住对垂直和水平眼动进行探测，因为典型的闭锁综合征患者只保留垂直眼动。如果病人在命令下没有显示眼睛的动作，检查者应该检查视觉追踪（即：用镜子；见图2）。开放眼皮可使闭锁综合征、MCS和有意识的患者的眼睑运动障碍进行鉴别诊断。抵抗被动性的睁眼可能是意识保持的标志。

问题2是否应该用镜子诊断昏迷患者的视觉追求?

三项研究有资格列入。有一项研究因患者完全重叠而被排除在外，结果导致两项研究共272名患者。与其他刺激物相比，用镜子探测到视觉追踪的相对风险（例如：面部图片）为1.47[95%置信区间（CI）1.29-1.66；P]，提示镜子适合于视觉追踪的检测。

建议：鉴于镜子是一个方便的床头工具，建议在昏迷患者中经常使用它来诊断视觉追踪（低证据，强有力的建议）。在视觉追踪测试中，必须排除皮层失明、视神经结构损伤和中枢或外周动眼功能障碍。定期的重新评估是很重要的，因为意识水平可能会快速波动。如果镜子没有引起反应，则可使用其他刺激手段，例如显示病人或亲属面部或个人物品的照片。

问题3是否应该观察自发的运动行为，以诊断昏迷患者的意识迹象?

没有合格的研究。

建议：尽管缺乏合格的研究，但仍可观察和记录患者自发的运动行为和自动的运动反应，包括管拉伤、刮鼻、抓取板、腿交叉和定位行为，因为这些可能反映更高水平的残余意识（很低的证据，很弱的建议）。实际上，一些自发的行为已经被认为表明了皮层介导能力，比如自动运动反应（包括在CRS-R中）。或精神运动激动观察自发运动行为（可能是有意的，也可能不是有意的）可以帮助诊断隐蔽意识。检查者应注意复杂的因素，如颅神经衰弱、四肢瘫的中枢和周围原因、严重的痉挛、运动力减退和运动力障碍以及张力过高或张力过低。

问题4是否应该用CRS-R来诊断昏迷患者的意识水平?

在不同的中心和国家进行的8项研究，包括925名患者，可供纳入。与其他行为评估方法相比，用CRS-R检测意识证据的相对风险为1.45（95%CI1.32-1.60）；这意味着CRS-R在探测意识迹象方面比其他尺度更敏感。CRS-R也是唯一包括所有监控标准的尺度（值得注意的例外是，CRS-R没有包括作为意识迹象的适当情绪反应的标准化评估）。

建议：由于CRS-R是免费提供的，建议使用CRS-R对意识水平进行分类（中度证据，强烈建议）。这项建议既包括重症病房的亚急性昏迷患者，只要镇静剂停止（或尽可能减少），也包括康复和长期护理设施中的慢性病人。指南工作队小组承认，CRS-R可能带来后勤挑战，耗时（15-60分钟），需要有经验的人员。在定期监测病人的时间有限时，可使用其他评估方法，同时考虑到这些方法对检测MCS的敏感性降低（见PICO6）。检查者应该报告CRS-R分等级的分数或者使用修改的分数。在诊断方面，由于区分MCS+和MCS-的总评分有限。运动、视觉、听觉和/或认知障碍（例如：语言、记忆、灵活性、注意力）、插管、镇静及设置（例如是否有亲属在场）必须考虑到。一项研究表明，家庭成员的存在可能增加检测视觉反应的机会。

问题5是否应该重复对意识水平的行为评估（如果是的话，多久一次）来诊断有昏迷的患者的意识水平?

一项针对123名患者的研究解决了这个问题重复评估与单次评估相比，有意识证据的相对风险为1.36（95%CI1.10-1.69）；P=0.005），数天五次评估（例如：在10天内）似乎适合于评估长期昏迷患者的意识水平（36%的误诊为单一评估，5%为5项评估）。急性期患者没有数据。尽管白天的变化很少被系统地研究，众所周知，昏迷病人的反应不一致，这也是监控诊断标准的一部分。

建议：绝不应根据孤立的评估（低证据，强有力的建议）.

问题6是否应该用无反应评分来诊断重症监护病房患者的意识水平?

三项研究比较了四项采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）关于重症监护病房昏迷病人的分类（n=313）。与GCS相比，四个人检测到的意识证据的相对风险为1.46（95%CI1.04-2.05）；P=0.03）.

建议：专责小组建议用四分来评估重症监护病房而非GCS病人的意识水平（中度证据，强烈建议）。尽管与CRS-R相比敏感性较低，但4分更便于临床医生和重症监护病房护理人员频繁评估，因为时间往往有限，病人需要插管。与GCS不同的是，这四个包括眼动评估，它减少了闭锁综合征和MCS的误诊，更精确地区分昏迷患者和正在恢复的患者。

问题7是否应该使用经修订的昏迷量表（NCS-R）来诊断可能的不适或睡眠感觉的症状昏迷患者?

没有发现符合条件的研究（即：虽然来自不同中心和国家的一些研究表明，这种量表可能适合于在医生中发现潜在痛苦症状的迹象），但就疼痛患者的人数而言，将NCS-R与其他量表进行比较的研究表明。

建议：考虑定期监测不舒服迹象（很低的证据，很弱的建议）。医生和护理人员应在操作/日常护理和休息时检查不适的迹象。但是，应该牢记的是，NCS-R在很大程度上依赖于运动能力、保持感觉功能以及病人是否被插管。

问题8重症监护病房谵妄评估方法（CAM-ICU）是否适用于诊断重症监护病房的昏迷患者的谵妄?

在有昏迷的患者中，没有关于CAM-ICU的合格研究。在昏迷患者和MCS患者中，CAM-ICU似乎不适合诊断谵妄，因为这些患者会自动被标记为谵妄，这可能导致不适当的治疗。谵妄，特别护理谵妄检查清单或谵妄评估方法可能有助于诊断和监测有意识和交流的患者（出现于MCS；可能是MCS+与有意交流）的谵妄。然而，在严重脑损伤的患者中，关于谵妄筛查工具的数据很少可能会被镇静，意识和认知障碍所迷惑。

建议：建议不要在重症监护病房使用CAM-ICU（很低的证据，很弱的建议）。更确切地说，建议严重脑损伤的患者如果被归为谵妄，可以通过包括CRS-R在内的更详细的神经学检查获得好处。

二、功能性神经成像学检查

问题1-3是指休息状态下PET和功能磁共振成像，问题4-6是指被动和主动的功能磁共振成像。列入了44份出版物，供作最后分析。

问题1是否应该用休息状态PET来诊断昏迷患者的隐蔽意识?

共包括5个出版物，共有341名患者。MCS中内在皮层活性检测的相对风险比昏迷或植物状态的风险大3.14（95%CI2.40-4.12）；P<0.0001）。绝对影响很大（证据表、辅助资料的等级）。

建议：在无反应的患者应用PET，目前的证据表明，静息状态PET具有很高的敏感性和特异性，以区分植物状态和MCS。有必要确保高技术标准，排除混淆因素（证据不足，建议不足）。

问题2休息状态的功能磁共振成像（fMRI）应用于诊断患者的隐蔽意识的迹象吗?

对218名患者进行了6项出版物，以进行最终分析。在MCS中，与昏迷或植物状态相比（95%CI1.81~3.33），静息状态下磁共振成像检测内皮层活动的相对风险为2.45；P<0.0001）。

建议：如果需要一个标准的临床（结构性）MRI，建议增加一个静息态fMRI序列作为多模态评估的一部分（低证据，弱推荐）。静息状态的功能磁共振成像也可以为服用镇静剂的患者提供有价值的信息，但镇静和运动伪影可能会混淆结果。

问题3是否应该使用默认模式网络诊断昏迷患者的隐蔽意识迹象?

六篇文章，包括236名患者评估了默认模式网络。与昏迷或植物状态相比较，检测MCS内在活性的相对风险为2.28（95%CI1.70-3.07）；P<0.0001）.

建议：正如问题2所述，建议在需要标准（结构）MRI时，添加静息态功能磁共振成像序列作为多模态评估的一部分；然而，默认模式网络只是几个静息状态功能磁共振成像网络之一，可用于补充DoC患者的行为评估（低证据，弱推荐）。其他需要考虑的网络包括听觉、突出性、执行性和额顶叶。

问题4被动功能磁共振（fMRI）模式是否应该用于诊断昏迷患者的隐蔽意识?

对313名接受被动功能磁共振成像检查的患者进行了16项研究。与昏迷或植物状态相比，监控保存的连接性检测的相对风险为1.69（95%CI1.38-2.07）；P=0.0001）.

建议：鉴于所使用的模式效果小且异质性，仅建议在研究方案中使用被动的功能磁共振成像模式（证据不足，建议不足）。

问题5是否应该用主动的功能磁共振（fMRI）模式来诊断昏迷患者的隐蔽意识?

包括343名患者在内的20份出版物可供分析。与昏迷或植物状态相比，MCS中命令跟踪的相对风险为1.60（95%CI1.16-2.20）；P=0.0037）.

建议：主动的功能磁共振成像模式应被认为是在病人没有命令的情况下在床边进行多模式评估的一部分（中度证据，建议薄弱）。主动的功能磁共振（fMRI）模式允许识别特定的和重要的一组病人，他们可以在看起来完全没有反应的情况下服从命令。认知、运动分裂。注意镇静和认知障碍（如语言障碍）可能会混淆结果，而且，重要的是没有指挥跟踪并不能证明没有意识。因此，主动的fMRI模式具有高的特异性，但对隐蔽意识的检测敏感性很低。

问题6是否应该用显著的刺激和/或熟悉的活动来诊断fMRI检查患者的隐蔽意识的迹象?

对167名患者进行了9项研究。在明显刺激下的MCS中，相对于昏迷或植物状态，保持内在活性或命令的相对风险为1.69（95%CI1.23-2.32）；P<0.0011）。此外，虽然数据被认为不足以进行元分析，但行为和神经生理学研究表明，与非显著的刺激相比，显著的刺激和（或）熟悉的活动可能会增加主动和被动的功能磁共振成像模式的敏感性。

建议：因此建议用功能磁共振（fMRI）（很低的证据，很弱的建议）。

三、基于脑电图技术，包括TMS-EG和诱发电位

问题1-3是指临床标准（静息状态）脑电图，问题4-6涉及意识模式，包括高密度脑电图、TMS-EEG和诱发电位。共纳入30篇论文进行最终分析。

问题1临床标准脑电图的视觉分析能区分昏迷、植物状态和MCS吗?

两项针对117名患者的研究适合于分析。视觉脑电图分析，除其他外，包括背景组织，对刺激的反应和睡眠架构元素的存在。与标准脑电图相比，隐蔽意识迹象提示MCS或更好的相对风险为11.25（95%CI2.85-44.46）；P=0.0006）。值得注意的是，这一风险比是我们所有问题中最高的。

建议：通过对临床标准脑电图的目测分析，发现具有高特异性、低敏感性的意识保留患者（低证据，强有力的建议）。标准脑电图补充了昏迷的行为和神经影像学评估。排除非抽搐性癫痫是至关重要的。重点分析脑电图背景活动和脑电图对外界刺激的反应性。在清醒期间反应性后α节律很可能排除了植物状态，并与有利的结果相关。在未镇静的患者中，充分的技术标准的平线脑电图与保留的意识不相容。

问题2标准脑电图定量分析是否可以鉴别昏迷、植物状态和MCS?

没有合格的研究。目前对标准脑电图的定量分析研究还不够充分。

建议：非视觉（即：数值分析标准脑电图尚不能推荐用于区分植物状态和MCS（很低的证据，很弱的建议）。然而，最近一项使用机器学习技术的研究表明，当减少高密度（256个电极）到低密度（16个电极）的脑电图传感器数量时，可以获得类似的诊断性能。

问题3睡眠脑电图与临床检查相比，是否有助于区分昏迷和MCS?

对153名患者进行了6项研究。与临床检查相比，睡眠脑电图提示MCS或更好的隐蔽意识迹象的相对风险为1.55（95%CI1.24-1.94）；P=0.0001）.

建议：将睡眠脑电图作为多模式评估的一部分，用于区分植物状态和MCS（证据不足，建议不足）。慢波睡眠[非快速眼动睡眠第3阶段；相对风险5.90（95%CI2.32-15.01）]或相对风险4.34（95%CI2.11-8.90）]的存在，可能比睡眠纺锤[相对风险1.78（95%CI1.33-2.39）]更准确地区分相对动眼睡眠。通过机器学习技术对睡眠脑电图数据进行分析，可以提高诊断的准确性。

问题4高密度脑电图（如：用计算技术，与临床检查相比，将昏迷、植物状态与MCS区分开来?

对337名患者进行了6项合适的研究。高密度脑电图与临床检查相比，隐蔽意识迹象提示MCS或更好的相对风险为2.21（95%CI1.72~2.82）；P<0.0001）.

建议：建议将高密度脑电图的定量分析，作为多模式评估的一部分，考虑到对植物状态和MCS的鉴别（中度证据，建议薄弱）。高密度脑电图可能在将来区分植物状态和MCS方面发挥更重要的作用。机器学习和类似的分析算法似乎很有前途。高密度脑电图（和低密度脑电图）让特定和重要的一组病人被识别出来，尽管他们在床边看起来完全没有反应，但他们仍能服从命令。认知与运动分裂，高密度脑电图对隐蔽意识的检测具有高度的特异性，但敏感性很低。然而，统计分析具有挑战性，证明有效性至关重要。对于未来高密度脑电图的研究，建议完善意识模式和分析技术，包括优化统计分析，而不是最大限度地增加脑电图电极的数量。

问题5与临床检查相比，认知诱发电位能区分昏迷和植物状态和MCS吗?

14项研究，有1298名患者符合纳入标准。与临床检查相比，有认知诱发电位的隐蔽意识征象检测的相对风险为1.49（95%CI1.27~1.75）；P<0.0001）.

建议：认知诱发电位，用以区分植物状态和MCS，可视为多模式评估的一部分（证据不足，建议不足）。与失配消极性相比，p300似乎能更好地区分比较植物状态和MCS。所有认知诱发电位的敏感性都很低，即使在健康的受试者中也是如此。除了视觉分析，这些潜能值的评估应该包括统计分析，可能包括机器学习和类似的方法。

问题6使用TMS的脑电图，相对于临床检查，是否有助于区分昏迷、植物状态和MCS?

对173名患者的6项研究被认为适合进行分析。与临床检查相比，TMS-EGG隐蔽意识征象检测的相对风险为5.40（95%CI3.29~8.87）；P（0.0001）。绝对影响很大（证据表、辅助资料的等级）。

建议：将TMS-EEG作为区分植物状态和MCS，作为多模态评估的一部分（低证据，弱推荐）。目前的证据表明，TMS-EEG对区分植物状态和MCS具有较高的敏感性和特异性，并可能在未来发挥更重要的作用。

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