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成人体外膜肺氧合ECMO中的伦理问题
我国目前的技术已可以保证快速启动并建立ECMO，尤其在ECPR中，需要高素质的医疗团队在15~20 min建立ECMO循环，并可以最大限度地延长ECMO支持时间，为心肺功能的恢复和原发病的治疗赢得时间。在ECMO运行过程中的各个重要环节——启动、维持和撤离，任何一个决策或者操作都可能决定患者生死，所以就要求从事ECMO的一线医务工作者必须拥有超强的工作能力和责任心。另外，流行病学调查和随机对照试验往往没有涵盖患者的个人实际情况，如合并症、财务负债、商业保险、支付能力以及代理人的决策力等。精确判断ECMO患者脑死亡的诊断仍然是一个挑战，同时，ECMO作为器官保护和器官捐献的过渡也涉及伦理问题，器官如何获取和如何分配仍存在许多不公正因素，尤其在支付能力有限的医疗机构，不可能将ECMO平等地向所有人开放，即产生所谓的“ECMO隔离（ECMO Apartheid）”。由于使用ECMO需要耗费巨大的人力资源、器械耗材损耗和药物，传统的原则——自主性、有利性、不伤害性和社会公正性无法适用于所有ECMO患者。本文主要就ECMO启动、维持和撤除相关的伦理问题展开讨论。
1.1 在心肺复苏阶段使用ECMO的伦理问题 众所周知，ECMO服务对象是身心遭受疾病折磨的患者及患者家属，其所患疾病往往生死攸关，医生在考虑为患者进行ECMO治疗时，必须严格参考指南中患者的选择和治疗方案，包括可能出现的各种并发症，充分评估ECMO治疗的有利性，权衡利弊。将所有ECMO治疗期间可能出现的问题向患者家属充分的解释。同时，家庭决策者对ECMO治疗的考虑还包括很多其他因素，如朋友和亲属的意见、高昂的治疗成本、经费问题、保险支付情况、后续的医疗照顾等。在心肺复苏期间，ECMO治疗有强烈的时间紧迫性，尽管ECPR的生存率最低，但延迟进行的ECPR将进一步降低生存率。进行心肺复苏期间，伦理学问题往往难以深入交流和思考，尽管如此，医生在面临临床决策时，不能因节约时间而省略必要的信息公开。自主性原则是所有医学伦理学基本原则中的基石，其他原则均是从自主性原则衍生出来的。因此，ECMO医务工作者对患者及其直系家属的自主性必须给出必要的尊重，在诊疗过程中为家属提供适量、正确及能够理解的相关信息，如目前的基本诊断、治疗建议、有无替代治疗及对预后的预测；ECPR的成功率远远低于其他原因进行ECMO支持的疾病，如呼吸衰竭；目前缺乏ECPR的经济学分析且费用昂贵。如何在最短时间内向患者家属清晰地解释ECPR的必要性、并发症、预计生存率、经济学问题等，对ECMO医务工作者来讲是一项挑战。
1.2 启动ECMO和可承受性 有效性、参与性、可承受性和可持续性是医疗经济学的四大基石，四者相互影响。经济的可承受性要求降低医疗费用，但这可能直接影响医疗机构的可持续性。各种医疗政策模型的提出用于平衡这四项基本元素，以提高效率、降低成本和优化资源配置，从而优化ECMO资源的合理应用。医疗决策者需要提高ECMO这一新技术的社会认知度，如有些国家通过名人效应即媒体宣传ECMO成功应用于某知名人士的救治，来提高大众对ECMO的接受力。对ECMO的认知力和熟知程度的提高，有利于资源的配置。ECMO是一项复杂的治疗策略，如同癌症化疗一般，花费昂贵但可能是有效的治疗措施。基于经济学评估，对可承受性判断和大量资金的消耗，往往使患者家属对该项治疗难以决策。目前，ECMO主要作为一种难治性心肺功能衰竭的补救治疗措施。越来越多证据表明，早期应用ECMO可以带来更多生存获益，已作为许多疾病的标准治疗模式，该技术的适应证也正在进一步推广。目前我国仍是发展中国家，ECMO作为稀缺资源是有限的，如何使用这些有偿资源，如何提高该项技术的可承受性，与社会经济的发展政策息息相关。
2ECMO运行阶段
2.1 ECMO运行过程中心肺功能无法恢复 当一项治疗措施不能延长患者生存时间，此时患者自主性便无法主导该项技术的使用。ECMO启动后，患者可以依靠ECMO代替心肺功能维持生存，但原发病的治疗有时无法达到预期目标。当心肺功能不可恢复亦不能进行移植的情况下，对患者来说是否停用ECMO将是一个艰难的抉择。从医学伦理学角度，在启动ECMO治疗时即应该向患者及家属明确解释并达成一致，治疗过程中可能出现“无路可走”的情况，此时终止ECMO治疗是合理的。真正的信息告知需要时间和与患者家属反复的交流，以确保患者家属理解心肺功能不可恢复的情况下终止ECMO治疗的必要性。终止ECMO治疗不是盲目的遵从指南制定的标准，ECMO治疗的四种结局——恢复、死亡、移植和治疗终止（原发病不可逆时）应时时刻刻被治疗团队评估。临床医生在考虑终止ECMO治疗时应反复确认心肺功能不可逆损伤以及再无恢复或者移植的可能。当目标治疗失败，心肺功能无法恢复已成事实，患者家属可能寄希望于仅仅依靠ECMO维持生命，此时医务工作者不应简单地陈述所有可行的后续方案，而应该提出合理的建议，包括减轻患者痛苦和临终关怀。
2.2 长程ECMO和家属预期 随时氧合器、驱动泵、材料及抗凝技术的不断发展，越来越多患者需要长程ECMO支持来恢复心肺功能，这也提出了一个新的伦理学问题，即ECMO到底能够支持多久。肺功能基本正常、有良好生活质量的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者5年生存率可以达到80%以上。研究表明，ARDS后肺组织纤维增殖性反应的严重程度与生存率、肺功能的恢复时间和生活质量密切相关。有文献报道，应用ECMO超过300天的ARDS患者最终肺功能恢复。然而，当静脉-静脉体外膜肺氧合（V-V ECMO）运行时间超过8~10周，静脉-动脉体外膜肺氧合（V-A ECMO）运行时间超过1周时，下一步的治疗策略需要综合各种医疗和非医疗因素考虑，如继续支持等待器官功能恢复、作为器官移植的过渡或终止治疗。一旦决定终止ECMO治疗，患者及其家属对即将到来的死亡会经历情感上的重创，此时医务人员应充分向患者家属解释目前的疾病状态、其不可逆性并提供最佳的治疗方案。ECMO仅仅是一种替代性治疗，当治疗目标失败时，器官功能无法恢复，ECMO的作用将是徒劳的，这一技术的作用仅仅是延长死亡过程。
3ECMO终止阶段
3.1 有利性和不伤害性原则的平衡 在对婴幼儿患者行ECMO治疗时，当原发病不可逆时，往往父母不愿意接受这样的现实而不同意终止ECMO治疗。然而，也有部分患者家属因为经济原因选择提前终止ECMO治疗。ECMO的治疗效果主要取决于心脏和肺功能结构是否能够恢复，若心肺功能不可逆损伤，短期内又无移植可能，则ECMO不宜继续应用，因为此时ECMO治疗只能增加人力、物力、财力的浪费，增加患者痛苦和家属的压力，死亡不可避免。然而，对于是否继续运行ECMO治疗，目前的不一致主要集中在ECMO运行的可行性，而不会考虑ECMO治疗的伤害性是否超过其有利性。一般情况下，ECMO患者的病情危重，处于镇静镇痛状态，医务人员难以察觉患者本人的治疗意愿，因此只能依靠患者的直系亲属来做出决策。对生命的敬畏使得医务工作者用尽方法延长ECMO的使用时程，尽管这种情况下患者会遭受许多伤害。由于ECMO是一项复杂、消耗大量资源和经费的治疗项目，很难简单地制定一个利益最大化的标准。在患者治疗的各个阶段需要反复评估，按照个体化原则，决定是否继续还是终止ECMO治疗。在治疗关键截点上与患者家属进行充分沟通和交流，将ECMO治疗的有利性最大程度的发挥，尽量减少不必要的伤害，综合考虑决定ECMO治疗走向，往往可以避免走入棘手的僵局。
3.2 家属的僵持 与生命垂危患者家属治疗决策的商议可能是医疗沟通中最困难的，从道德和伦理学角度出发，医生和家属对终末期患者的救治方案往往持有不同观点。家属从情感上不愿接受患者的离去，尽管心肺功能已无法恢复，仍寄希望于ECMO维持患者的存活状态，尽管这对患者、对家庭、对社会都将带来诸多负担和伤害。这种方式是与ECMO初始治疗的初衷相悖的，一旦患者家属与医院在是否有必要撤除ECMO治疗时出现僵持，医院应派出专家组包括伦理委员会工作人员、医院高级管理人员、法医学专家等与患者家属进行充分的解释和沟通。尽管可能违背家属的意愿，当医务人员认为应当终止ECMO治疗时，必须对患者器官功能进行精准的评估，参考有关的法医学标准，以确定继续ECMO治疗是无效的，不能改变死亡的结局，同时医务人员也需要尊重当地的文化和社会准则，患者家属的身心健康也应得到关照和理解，最终使患者能够无痛苦、无遗憾、安详舒适的告别亲友。
4ECMO实践过程中伦理方面的建议
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