查看原文
其他

脓毒症相关性脑病诊断及病理生理机制

感染学科 淋床医学
2024-08-29

▲ 为防失联点击上方“淋床医学”,再点击右上角的“···”,选择设为星标,文章每天自动推送



脓毒症相关性脑病诊断及病理生理机制

脓毒症常伴有多器官功能障碍,表现在大脑为急性脑功能障碍,即脓毒症相关性脑病(sepsis-associated encephalopathy, SAE),又称脓毒症脑病;根据美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)和第10版国际疾病分类(ICD-10),以"谵妄"取代"脑病"一词,将其命名为脓毒症相关性谵妄(sepsis-associated delirium, SAD),本文仍沿用熟知的SAE这一术语。SAE是指缺乏中枢神经系统直接感染、大脑结构异常和其他类型脑病(肝性脑病、肾性脑病)的临床或实验室证据,由全身炎症反应引起的弥散性脑功能障碍[1]。SAE在脓毒症中的发生率各报道不等,可高达70%[2],它与致残率增加、住院时间增长、病死率增高相关[3]。它的临床表现从轻度的烦躁、注意力不集中、定向力障碍到重度的嗜睡、昏睡、昏迷;可为暂时性可逆的脑功能障碍,也可发展为不可逆的脑损伤。有研究发现脓毒症幸存者遗留了长期的致残性认知功能障碍,或记忆力、注意力、运算能力、视觉空间等功能损害。因无特异性检查或标记物且重症患者常使用镇静剂、机械通气、应用肌松药等治疗干预而使SAE的诊断变得困难。因此寻找合适的诊断方法、了解其病理生理机制对SAE早诊断、早治疗提供可能。

急诊脓毒症脑病临床诊疗及预后分析
关注脓毒症脑病,改善脓毒症预后
脓毒症相关性脑病的诊断与治疗
脓毒症相关性脑病谱系:临床视角
肠道微生物与脓毒症相关性脑病
脓毒症相关性脑病的发病机制和干预措施

1 诊断

SAE缺乏高度特异的诊断标准,为一项排除性诊断,首先应排除可引起脑功能障碍的其他疾病或原因,如低血压、外周器官衰竭、低氧血症、癫痫持续状态、颅内器质性病变(如脓肿、血肿)、脑膜炎、渗透压失调、脑梗死、脑出血、中毒及药源性等原因引起的脑功能障碍,将脓毒症患者存在注意力、记忆力、定向力等不同程度的认知功能损害诊断为SAE[4]。评价可疑SAE的第一步是评估精神状态并识别脑病的特点。这在脓毒症早期是比较微小的改变,尤其容易被镇静药物的使用所混淆。临床上,常采用格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale, GCS)、ICU谵妄评定方法和对ICU环境的适应能力等有效的诊断方法来评估患者的精神状态。第二步是观察并消除原发性的中枢神经病理变化,如脑血管意外、颅内感染等可能是引起意识水平变化的病因。第三步是确定感染源及病原体。SAE的诊断需要对大脑功能进行识别,主要依赖于临床、电生理及生化指标等。

由于SAE的辅助检查缺乏特异性,故尚未将其纳入到SAE的诊断标准中。随着研究的深入,相信这些检查会在SAE早期诊断和病情检测方面起到重要作用。研究者们一直试图寻找SAE特异的血清标记物及辅助检查,用以鉴别SAE与其他类型脑病,但到目前为止尚未找到具有足够高特异度和灵敏度的标记物及检查方法。

1.1 生物学标记物

S100β是一种钙离子结合蛋白,主要存在于脑的星形胶质细胞,有较高的脑组织特异性,在脑组织受损和血脑屏障破坏时,血清中的S100β升高。生理浓度的S100β蛋白具有神经营养作用;而高浓度的S100β蛋白则具有神经毒性,可增加大脑对缺血/缺氧的易感性,导致神经元死亡。神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)是参与细胞质糖酵解途径的一种烯醇化酶,属于细胞内酶,其在血中水平升高反映神经元受损。即S100β和NSE在SAE发生时都升高,但其特异性相对较低。有研究表明S100β和NSE可用于SAE的诊断及预后的判断。Zenaide和Gusmao-Flores[5]的研究发现入选的9个试验中7个试验的结果显示S100β与NSE的升高与SAE的发生相关,4个试验显示其浓度升高与脓毒症患者病死率增高相关,尽管需要更多的研究来证实这结果,但S100β和NSE可作为诊断脓毒症的一个有前景的标记物。

1.2 辅助检查

SAE患者的颅脑CT、MRI检查显示病变与卒中相似[6]。经颅多普勒超声(transcranial doppler, TCD)可以床旁无创、连续、实时地监测脑血流状态,尤其适用于重症患者。一项观察性研究显示,TCD检查可以预测脓毒症患者谵妄的发生[7]。脑电图(electroencephalogram,EEG)可作为诊断SAE较为敏感的工具,有研究表明脑电改变发生于脓毒症临床表现之前,但也有50%的非SAE患者发生脑电的改变[2],即EEG的特异性较低,仅可作为辅助诊断。脑电改变主要有四种形式:过度θ波,以δ波为主,三相波,抑制或爆发性抑制。患者病情恶化时,更容易出现抑制波,较少出现θ波;δ波、三相波、抑制波在患者死亡前24 h最常见[8],即脑电改变可用于预后的评定。Hosokawa等[9]的研究显示在入选的17个研究中,脓毒症患者中EEG异常的发生率报道是12%~100%,三相波的发生率是6%~12%,脓毒症患者中绝大多数患者存在脑电图和诱发电位的异常,尽管需要更多的临床数据支持,但有一定的证据支持脑电改变用于SAE的检测及脓毒症预后的预测。

2 SAE病理生理机制研究

SAE的病理生理机制还未完全明了,目前较为接受的几种机制如下:神经递质和氨基酸异常、脑血流改变及血液微循环障碍、炎症反应及氧化应激损伤。

2.1 神经递质和氨基酸的异常

有研究表明胆碱能通路以及γ-氨基丁酸、去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等受体表达与SAE相关[1]。脓毒症时的TNF-α等细胞因子激活了脑内小胶质细胞,进而使中枢神经系统释放炎症介质。这些炎症介质导致异常的神经功能,如谵妄和SAE等。胆碱能神经可通过抑制小胶质细胞活化来发挥神经保护作用并减少谵妄的持续时间。胆碱酯酶抑制剂利凡斯的明[10]、多奈哌齐[11]能减轻脓毒症大(小)鼠的记忆和认知损伤。去甲肾上腺素神经传递可能是影响SAE机制之一,相对于咪达唑仑、劳拉西泮和丙泊酚,选择性α2受体激动剂-右美托咪定能够改善脓毒症患者的脑功能[12]

SAE患者有内皮细胞的受损,血脑屏障的破坏,导致具有神经毒性的物质更易通过,包括大脑中芳香族氨基酸的增多,脑脊液的芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)与支链氨基酸比例(芳/支)增高。芳香族氨基酸致假性神经递质增多或者导致脑内去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺浓度降低,出现意识改变[13]

2.2 脑灌注与血液微循环的改变

脑血流的改变可能是SAE发展过程中的一个重要因素。炎症或低碳酸血症可引起脑血管的收缩,在脓毒症患者中,尤其是脓毒症休克或SAE患者,应保护脑血流避免其自动调节受损,BP低于临界阈值时会加重脑缺血。镇静药物可能会改变脑血管的活性而降低脑血流[14]。在临床研究中也观察到了SAE患者脑血管反应性的降低[15]

脓毒症时,血管内皮可有不同程度的损伤,引起微血管血栓形成、毛细血管通透性增加、血管扩张及低血压等,从而致组织缺氧和器官损害,脑血管同样出现上述病变。Taccone等[16]用旁流暗视野电视显微镜直接观察到脓毒症绵羊的大脑皮质微循环障碍;在猪的脓毒症模型中,脓毒症后8 h脑皮质层血管周围明显水肿,星形胶质细胞足突肿胀、破裂、与血管内皮细胞分离,这些变化限制氧、营养物质及细胞代谢物在脑和血液之间的运输,破坏颅内环境平衡。这些内皮细胞功能障碍引起的微循环损伤和代谢的解耦联会进一步加重脑灌注的减少,而使脑组织缺氧和器官损害[17]

2.3 炎症反应及氧化应激损伤

脓毒症时,微生物及其产物激活中性粒细胞和单核细胞等炎性细胞释放IL-1、IL-10、IL-6以及TNF-α等炎性因子。炎性因子使内皮细胞激活,引起内皮细胞选择素、血管细胞黏附分子、细胞间黏附分子-1的表达增加。内皮细胞激活、受损,使血管通透性增加、凝血功能改变,导致缺血或出血性损伤[18]。内皮细胞的激活还导致了血脑屏障的破坏,影响营养物质的转运和代谢产物的清除,导致神经毒性物质容易通过,从而加重炎症反应。

在炎症作用下,胶质细胞,尤其是小胶质细胞会分泌大量炎性因子和趋化因子。炎性因子和趋化因子参加固有免疫的防御机制,启动应答反应,调节中枢神经系统白细胞的募集,有助于组织的损伤和修复。促红细胞生成素可通过Janus激酶2/转录活化因子3和蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)通路介导神经保护作用而减轻脓毒症动物的认知功能缺陷[19,20]。米诺环素抑制小胶质细胞的激活能够减轻脑部氧化应激和炎症损伤且可减轻存活脓毒症大鼠认知功能的损害[21]

炎症介质还可直接损伤线粒体膜,改变线粒体跨膜电位,氧化应激可导致呼吸链的酶受损,最终导致能量产生减少及自由基过表达,引起氧化应激损伤、胞内钙异常、促进凋亡和代谢衰竭等多种多样的后果[22]。靶作用于线粒体的肽SS-31可以恢复脓毒症时线粒体的损伤,也可以减轻脓毒症后小鼠的认知功能损害[23]

炎症反应和活性氧相互发展与促进,共同引起脂质过氧化反应及蛋白质和DNA的氧化损伤,导致细胞损伤甚至坏死,而脂质过氧化反应可触发细胞膜流动性和通透性改变,最终引起细胞凋亡[24]。白藜芦醇降低了海马区细胞的凋亡,并抑制了NOD样受体蛋白3/IL-1β轴的活化,降低IL-1β的释放[25],改善了脓毒症小鼠的空间学习记忆[26]

3 治疗

在SAE的治疗中,最根本的治疗是对原发病的治疗,如合适的抗生素、脓肿部位的手术引流、血流动力学支持、终末器官的特异治疗等,针对脑病的治疗主要是对症治疗。被证明有效的治疗包括:恢复正常的睡眠觉醒周期、早期活动、鼓励患者口服液体预防脱水、经常提供线索确定日期和位置以及住院原因,注意视觉和听觉障碍等。在处理谵妄时,首先要发现并停用抗胆碱能、组胺能和其他精神药物。也要识别其他可立即更改的风险因素,比如膀胱导管和肢体约束,当治疗不需要时及时移除[4]

较多的可能用于治疗脓毒症(间接治疗SAE)的药物被证实无效,如一氧化氮抑制剂、Toll样受体4的拮抗剂TAK242、非选择性诱导型一氧化氮和酶抑制剂、抗肠杆菌科共同抗原抗体、粒细胞集落刺激因子、抗内毒素单克隆抗体、IL-1受体拮抗剂等。针对SAE病理生理机制的支链氨基酸治疗、改善大脑血液循环等实验还处于基础实验阶段。对于脓毒症和脓毒症休克患者,应按照指南来治疗。在治疗中起基石作用的抗生素治疗在获得阳性培养结果后应尽早开始;机械通气和镇静药物应尽早撤离,因为长期机械通气/镇静可增加患者病死率;一项荟萃分析显示,不论是大剂量还是小剂量的激素使用,对脓毒症患者的治疗均未见到益处或害处[27]

他汀类药物对炎症和凝血发挥多重功效,因此成为近几年治疗谵妄的临床试验焦点。有研究显示晚上服用他汀类药物可降低重症患者在次日谵妄的发生率和C反应蛋白的水平[28],他汀类药物是否可治疗重症患者谵妄的临床试验正在进行中。另一项队列研究发现服用他汀类药物可以降低SAE的发生率,但停用先前使用的他汀类药物会增加SAE发生的风险[29]

4 小结与展望

SAE是脓毒症的常见并发症,它的出现与脓毒症患者的病死率增高、远期认知功能、生活质量密切相关。大量动物实验和临床试验对SAE发病机制进行了不同的研究,并取得了一定的进展,但SAE的发病机制尚未完全清楚。诊断性研究应着重于SAE的早期标记物,这可使我们在临床上验证基础实验中对SAE有效的免疫调节剂(促红细胞生成素、小胶质细胞激活的抑制剂、具有抗炎作用的抗生素),以减少SAE的后遗症。

引用: 李项瑞, 阴弯弯, 黄怡, 等.  脓毒症相关性脑病诊断及病理生理机制研究进展 [J] . 国际麻醉学与复苏杂志, 2017, 38(4) : 360-363,373 .




通用技术

国家卫计委:需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范

重症技术:6个重症操作前谈话

重症技术常用操作图谱(精彩好图)

NEJM教学视频:手卫生(英文版,中文字幕)

视频:七步洗手法操作流程

手卫生有什么新进展吗?(译文)

手卫生的“昨天、今天、明天”(PPT课件)

重症患者准备接受侵入性操作,应该预防性应用抗生素吗?

脑死亡判定标准与操作规范:专家补充意见(2021)

常规心电图检查操作指南(简版)(2019)

临床微生物学血培养操作规范

奈特临床技术操作图解指南

青霉素皮肤试验临床操作专家共识2022

常规皮试假阳性率达94.1%?“青霉素过敏史”主诉患者规范化青霉素过敏检测


血气分析
乳酸上升与静脉血气解读
动脉血气分析的采集与结果解读(精彩PPT课件)
血气分析流程图
一图读懂血气分析
血气分析采血总是失败?看看这些穿刺临床技巧
动脉血气结果判读(译文)
集锦:血气分析,21篇
血气分析三五步
血气分析的临床解读
动脉血气分析
肺心病患者的动脉血气变化和酸碱失衡
秒判血气分析的实用技巧
问:如何辨别动脉血气分析误抽了静脉血?
血气分析攻略
临床技能系列文章15:动脉血气的意义
血气分析:协和医院教学视频
六步法、三步法看血气分析,谁令人窒息?
血气分析:9个病例教你解读
动脉血气监测在大手术中的重要作用
基于动静脉血气分析的心输出量估计:监测方法的建议
中心静脉与动脉血气的比较及其在危重病人中的应用
动脉血气分析标本采集实操视频
给你一份血气分析结果,你能解读吗?
动脉血气分析怎么应用?
血气分析就这4大问题?说清了!
静脉血也能行血气分析?您确实没听错!
血气分析系列:病例2,男性,72岁
血气分析系列:病例1,男性,76岁

氧气疗法
关于吸氧的3个问题(PPT课件)
氧疗(北京协和医院杜老师授课视频)
低氧血症的诊断思路(视频)
脉氧仪是惊艳的,但并不完美
认识第五生命体征:血氧饱和度( SO2 )!SpO2≠SaO2?
重症成人合理的氧疗目标(译文)
重症监测技术:氧供、氧耗和氧的供需平衡
氧:起源、生理学、病理生理学及在重症疾病中的应用
无创通气与氧合策略(PPT课件)
正确认识氧疗的利弊,警惕氧中毒!
成人重症的氧中毒
高流量氧疗在COPD合并高碳酸血症呼吸衰竭患者的应用进展
成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识(PPT课件)
急诊氧气治疗专家共识
严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识
急诊呼气末二氧化碳监测专家共识

气管插管、气管切开
气管插管,爱你这个基本功不容易!
气管插管详细步骤、评分标准(附视频)
气管插管及气管切开的护理配合(PPT)
气管插管术(医护配合,图文+视频)
纤维支气管镜引导下气管插管(PPT课件)
气管内插管入路选择及其并发症
问:如何预防气管插管相关的心脏骤停?
10条优化重症患者成功气管插管脱机及拔管的技巧
玩转气管插管术
气管插管拔管前评估
视频:心肺复苏术+气管插管术+喉罩技术+电除颤术
气管插管(图文+2视频)
收藏!急救技术-环甲膜穿刺术【图文+视频详解】
NEJM视频:气管插管 + 拔除气管插管 + 环甲膜切开
ICU的经皮气管切开术
NEJM:经皮气管切开术(图文+视频)
扩张钳式(PORTEX Griggs) 经皮气管造口技术(图文+视频)
经皮气管切开术(手术步骤、注意事项、术后护理)(图文+视频)

心肺复苏
特殊病因(可逆病因)的心脏骤停
心脏骤停救治流程及合理用药
成人心脏骤停CRP实操22条意见(2020年AHA指南)
中国急诊专家共识:成人心脏骤停后综合征诊断和治疗
成功救治心脏骤停1例报告
心脏骤停不等同于心源性猝死
心肌梗死和心脏骤停的区别
心脏骤停后的脑损伤
心脏骤停后重症监护期间的个体化血压目标
心脏骤停时肾上腺素的使用:已知、未知和争议
心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识
记好了:如何正确且高效的拨打120急救电话?
院外心脏骤停心肺复苏终止的时机与指征
全球统一的心肺复苏术标准:多个动图分步解析+高清视频
视频:心肺复苏(欧洲复苏委员会)
精致有趣的动画版心肺复苏教学
我国首部急救科普三维动画视频---心肺复苏,学会可救人一命!
成人院内心肺复苏术质量控制临床实践专家共识
成人心肺复苏最佳胸部按压点研究进展
心肺复苏与机械通气(PPT课件)
重症监护ABC系列10:心肺复苏
心肺复苏热点解读
心肺复苏压断老人12根肋骨遭索赔?法院判了......
2020年美国心脏学会心肺复苏指南(成人与孕妇部分)
主动脉球囊阻断在心肺复苏中的应用
中国淹溺性心脏停搏心肺复苏专家共识
心肺复苏后目标温度管理的最新评价
落坑:低血钙--补钙补出心肺复苏
心肺复苏后昏迷患者早期神经功能预后评估专家共识2019
《中国心肺复苏专家共识》之腹部提压心肺复苏临床操作指南
自动体外除颤器(AED)如何操作?非常简单,3分钟视频学会!
心脏停搏,先除颤还是先心肺复苏?
除颤仪的使用(PPT课件+视频)
除颤仪的使用(视频)
教学视频:双人心肺复苏+电除颤
国家卫健委:心脏除颤器安全管理

静脉置管
穿刺针上的G、mm是啥?尺寸的计算公式是?
颈内静脉穿刺术
视频:颈内静脉置管术(中文字幕)
中心静脉置管术:颈内穿刺(郑州大学第一附属医院)
锁骨下静脉穿刺术(图文详解)
锁骨下静脉置管操作详解(图文结合)
中心静脉置管-锁骨下静脉穿刺术(经验+视频)
视频:桡动脉穿刺技巧
超声引导桡动脉穿刺置管术(平面内)
桡动脉置管的十个最佳实践技巧
重症超声引导的血管置管精准操作
视频:中心静脉穿刺置管术
新手秒变老司机:中心静脉穿刺(视频+图文)
中心静脉穿刺的穿刺经验,避开十大埋伏!
PiCCO穿刺置管、连接和数据获取(带视频)
临床静脉导管维护操作专家共识2019
中心静脉通路实践指南
中心静脉导管
中心静脉血管通路(装置)
实操教学视频:中心静脉压力监测
中心静脉压监测的临床意义再评价
重症患者中心静脉导管管理中国专家共识(2022版)
中心静脉导管冲管及封管专家共识2022
中心静脉压急诊临床应用中国专家共识(2020,附PDF)
中心静脉压与补液的关系
中心静脉与动脉血气的比较及其在危重病人中的应用
中心静脉血管通路装置安全管理专家共识(2019版)
集锦:深静脉置管、管理;中心静脉压(共计27篇)

四大穿刺
解密:腰椎穿刺为什么老是失败?
成年人诊断性腰椎穿刺后卧床时间和体位的最佳证据应用
CT和腰椎穿刺正常的爆裂样头痛患者没有必要进行更深入检查吗?
NEJM教学视频5合集:胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、心穿
超声引导下胸腔积液穿刺引流细节(附视频)
超声引导下胸腔穿刺置管术(NEJM视频)
如何引流胸水:引流时间安排、引流管径的大小?
胸腔积液及其引流引发的病理生理学效应
类肺炎性胸腔积液的定义、病因、分类
胸腔积液的定位巧记
胸腔积液的基础与临床(经典教案)
胸腔积液的一些事儿。。。
临床实战病例引导学习恶性胸腔积液
包裹性胸腔积液,如何使用尿激酶?
集锦:胸腔积液,共计38篇
胸水疑案:右侧胸水居然来自脑脊液???
您见过吗:一侧胸水像牛奶,一侧胸水像橙子汁?
肝硬化胸水来源何处?与腹水一定并存吗?如何诊治?
这个病例是胸水还是胸膜肥厚?CT如何鉴别?
肺栓塞为何出现胸腔积液?如何诊治?
病例:72岁男性,快速进展性肺囊肿与胸腔积液
以单侧胸腔积液入院,发现多浆膜腔积液,这种鉴别诊断你还记得吗?
肺部超声评估胸腔积液(译文)
识别气胸的好方法(文图结合)
共识:自发性气胸的处理(2016 年版)
声明:原发性自发性气胸的诊断和治疗(欧洲呼吸学会)
气胸病因知多少,这些疾病不能忽略?
如何鉴别气胸与肺大疱?
图解1例怪胸片。附各种原因导致气胸的治疗?
疑似气胸而不是气胸,形像而神不是?
小小气胸亦致命?
50岁男性,双侧气胸闭式引流术后,突然剧咳,RPE?
看图识病:CT气胸还是肺大疱?还有什么异常?

机械通气
什么是呼吸机?为什么要用呼吸机?
呼吸机的工作原理(英文视频,中文字幕)
呼吸机波形评估诊断肺部病理生理学的流程
机械通气-基础知识
机械通气基础(好文力荐)
机械通气前准备(PPT课件)
机械通气进阶培训(PPT课件)
呼吸机的使用(中山大学附属第七医院手把手培训)
呼吸机的使用操作演示视频
机械通气:俯卧位通气操作(图文+3个视频)
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程
机械通气基本原理及基本模式(值得收藏的PPT课件)
呼吸机通气模式(常用模式全集)
机械通气基本模式:呼吸机设置概述
呼吸机通气模式(英文版,中文字幕)
机械通气-参数设定
机械通气—常用模式
机械通气的参数设置,这样就懂了!
机械通气:呼吸末正压(PEEP)的设置与滴定
如何通过临床指标指导机械通气?
机械通气雾化应用(PPT课件+3个视频)
机械通气患者雾化治疗指南
机械通气雾化吸入治疗临床路径(专家共识2020)
机械通气—监测与故障处理
机械通气的脱机流程(PPT课件)
机械通气撤离面临窘境:理论和实践怎么去做?
机械通气撤离影响因素和序贯机械通气切换点的选择
误诊:机械通气者CT示双肺毛玻璃影,肺弓形虫病?
TBI患者机械通气:现有证据和临床建议
床旁超声评估机械通气患者撤机风险
气管切开非机械通气患者气道管理
机械通气临床应用指南(PPT课件)
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南
急性呼吸窘迫综合征ARDS有创机械通气治疗流程
有创和无创机械通气的区别要点(一图读懂)
分享26篇文献:慢阻肺、呼吸衰竭、机械通气、肺康复
无创呼吸机BiPAP V60的使用操作 | 高清视频
无创呼吸机规范化操作流程图
无创呼吸机使用培训
无创呼吸机的临床应用及实践要点
经鼻高流量氧疗切换无创呼吸机时机(文图+视频)
机械通气与自主呼吸活动的评估
如何通过呼吸机观察患者的自主呼吸(短视频)
有创呼吸机的临床应用及及实践要点
程序化机械通气撤机流程,呼吸机应用成败的关键!
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南
医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎如何合理使用抗菌药物

肝肺穿刺
CT介入引导操作规范(2022)
呼吸危重症患者行肺组织活检操作的专家意见
CT引导下经皮穿刺肺活检(附2个视频)
快速识别与处理胸部肿瘤经皮穿刺相关急重症
胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识(2020版)
支气管内超声引导经支气管针吸在肺癌应用相关共识
看图识病:肝脓肿穿刺液为红褐色?
肝穿刺活检:安全性、目的、适应证与禁忌证
硬货分类:重症超声、心脏超声、肺部超声、超声引导

血液净化
血液净化标准操作规程2021版(国家卫健委)
重症血液净化:从技术到科学
重症血液净化:从理念到实践
六大血液净化模式临床应用要点总结(表)
人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)
中国重症血液净化护理专家共识(2021年)
血液净化急诊临床应用专家共识
强化血液净化治疗中毒:过犹不及
操作视频:血液净化-胆红素吸附治疗
血浆置换标准操作规程(国家卫健委2021版)
CRRT上下机操作流程图解(PPT课件)
连续性肾脏替代治疗(CRRT)如何调整抗菌药物?
CRRT时常用抗生素的剂量调整(表)
连续性肾脏替代治疗CRRT的时机之争,仍在继续?
连续性血液净化置换液的配制(重症血液净化学)
血液透析基础知识大全
血液透析时机的选择
血液透析中低血压防治专家共识(2022)
输血透析尿毒症者并发丙型肝炎引发的争议
47岁女患者,长期透析-发热-左下肢疼痛-肺内结节,原因何在?
透析性脑病(血液透析并发症)
一种越来越罕见的综合征:透析失衡综合征(DDS)

重症超声
对肺脏超声评分系统的思考
肺超声与新型冠状病毒肺炎(视频)
如何使用床旁超声对清醒俯卧位通气患者肺复张评估?
重症超声的血管评估
颈部血管超声、经颅脑实质超声和周围神经超声的操作规范
经颅多普勒超声的操作规范
经颅多普勒超声监测的操作规范
新型冠状病毒肺炎重症超声应用专家共识(战时应急稿)
图文详解超声心动图的测量方法
重症超声与血流动力学(王小亭)
重症超声基础讲座系列1+2(6个视频)
重症超声导向的六步法休克评估流程
不明原因休克急诊超声临床实践专家共识
超声心动图标准观察切面、测量参数、观测时相、测量方法
重症技术:心脏超声实操(附视频)
心脏超声中常用英文缩写+中文对照
血培养和超声心动图均为阴性的感染性心内膜炎(病例)
价值50块钱的心脏超声口诀
心脏超声测量标准参考(视频+图文)
超声心动图正常值(超全汇总)
中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识2021
为何肺超声检查总是失败?(译文)
重症肺部超声的15个基本征象(图示)
重症超声临床应用技术规范
肺超声检查如此简单:分步指南
超声引导下胸腔穿刺置管术(NEJM视频)
超声引导下胸腔积液穿刺引流细节(附视频)
肺部超声评估胸腔积液(译文)
重症超声在心肺复苏中的临床应用
床旁超声在心脏骤停中的应用
床旁超声在急危重症临床应用的专家共识
POC:急诊超声的临床应用
床旁超声评估机械通气患者撤机风险
基于循证的成人床旁超声护理专家共识
用事实说话:床旁超声对急性心力衰竭的诊断及治疗
从超声心动图9大征象洞察肺动脉栓塞
如何利用超声心动图判断肺动脉栓塞?
超声引导桡动脉穿刺置管术(平面内)
超声引导下的锁骨下深静脉置管术(视频2个)
临床问题:深静脉导管拔管前,是否需要超声检查?
超声引导穿刺视频:动-静脉体外膜肺氧合ECMO操作示范
重症超声引导的血管置管精准操作
重症超声指导循环衰竭处理临床思维
重症技术:膈肌超声-操作实践经验(3个视频)
头颈部血管超声若干问题的专家共识 (颈动脉部分)
中国重症经食管超声临床应用专家共识(附PDF)
支气管内超声引导经支气管针吸在肺癌应用相关共识
肝病超声诊断指南2021
硬货分类:重症超声、心脏超声、肺部超声、超声引导
好书/新书推荐:支气管内超声
循序渐进用好血管内超声
掌握规范肺部超声实操技巧
重症肺超声
心脏超声技术指南—解剖、检查规范及超声表现
畅销全球50年,《Feigenbaum超声心动图学(原书第8版)》
消化系统疾病超声入门
支气管内超声临床应用病例解析

ECMO
体外二氧化碳清除技术ECCO2R(PPT课件)
体外膜式氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见
成人体外心肺复苏专家共识更新 (2023版)
体外心肺复苏——起死回生之术还是奢侈的安慰剂(精彩幻灯)
VA-ECMO,真的可以避免死亡吗?
成人体外膜肺氧合辅助心肺复苏(ECPR)实践路径
体外膜肺氧合ECMO导管维护技术规范
重症技术:ECMO与CRRT的珠联璧合
体外膜氧合ECMO的基础(译文)
ECMO生命支持期间抗真菌药物的药代动力学特征
超声引导穿刺视频:动-静脉体外膜肺氧合ECMO操作示范
体外膜肺氧合ECMO工作原理、上下机及管道预冲(附视频)
体外膜肺氧合(ECMO)的抗凝管理
体外膜肺氧合抗凝管理现状和挑战
体外膜肺氧合抗凝管理进展
重症超声引领体外膜肺氧和从技术迈向精准管理(王小亭等)
凝血相关指标与体外膜肺氧合治疗出血风险的研究进展
体外膜肺氧合过程中的监测
中国体外膜肺氧合应用现状及问题
静脉-静脉体外膜肺氧合上机时机的探讨
静脉-动脉体外膜肺氧合上机时机的探讨
不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识(2020)
ECMO临床应用(附典型病例及操作视频)

其他技术
主动脉球囊反搏术(IABP)的原理和操作规范(图文+视频)
主动脉内球囊反搏(IABP)操作规范(视频)
床边基本操作-颈动脉窦按摩,如何做???
右心漂浮导管检查操作流程专家共识
晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南(试行)(第五版)
内科胸腔镜规范化操作(视频)
支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识
呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范(国家卫健委办公厅)
ICU患者支气管肺泡灌洗液采集、送检、检测及结果解读规范
抗凝(栓)门诊标准操作规程专家共识
直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见
六分钟步行试验临床规范应用中国专家共识
冠状动脉球囊成形术与支架植入术操作规范(2022)
动态心电图报告规范专家共识
成人肺功能诊断规范中国专家共识
静脉硝酸酯类药物:规范化应用(附PDF)
胺碘酮规范应用专家建议(2019)
抗心律失常药胺碘酮,如何使用才正确?
病人用了胺碘酮死了,错在哪里?注意16种死法!
五花八门:肾上腺素救治过敏性休克最佳使用方法是?
心脏骤停时肾上腺素的使用:已知、未知和争议
您到底懂不懂?药品说明书≠诊疗规范

【规范与指南】卡普兰-费希尔规则(Caplan-Fisher Rules)


师兄和俺建立了资分享群,邀您互相交流,微信gabstudy

点击阅读原文,进入实用书籍专辑,用完记得收藏哦,下次更方便。


继续滑动看下一个
淋床医学
向上滑动看下一个

您可能也对以下帖子感兴趣

文章有问题?点此查看未经处理的缓存