作者Jean-Louis Vincent，国际重症医学领域顶级专家，比利时布鲁塞尔自由大学教授，比利时布鲁塞尔大学附属Erasme医院重症医学科主任，比利时皇家医学科学院院士，国际著名重症医学专家，世界重症联盟主席，欧洲重症医学会前任主席，国际脓毒症论坛前任主席，发表论文900余篇，撰写文章及综述400余篇，主编专著100多本，还获得过诸多荣誉奖项，例如欧洲重症医学会社会奖章（终身奖）、危重病医学协会终身成就奖及著名的比利时科学奖FRS-FNRS等，在重症医学领域有着深厚的造诣，近20年来一直引领着重症医学的发展。
脓毒症的根本原因是宿主对感染的反应失调，导致多器官衰竭。由于相关的病理生理学、实践和治疗意义，识别脓毒症至关重要，这将决定患者的治疗地点和方式。在没有限制治疗的临终决定的情况下，应立即将患者送入重症监护病房。重要的是，并非所有脓毒症患者都是一样的，能够更好地描述他们的特征很重要。未来将侧重于表型，以表征有或没有感染的危重病人，以实现更适当的治疗干预目标。一文理清脓毒症休克的血管加压药
脓毒症诊断与治疗规范（团体标准 T/CRHA 022-2023）
“你好，我想让你照顾一个可能患有脓毒症的病人。 这个病人有严重的腹部感染，脓毒症标志物升高，我真的很担心这种感染……，我是说脓毒症……”
多年来，人们常常对感染和脓毒症这两个术语感到困惑。但是，如果没有仔细考虑两个词的潜在含义，则不应将一个词替换为另一个词。虽然我们经常互换使用词语，而且在很多情况下这并不重要，但在医学上，尤其是在脓毒症领域，词语的选择会影响行动。事实上，“脓毒症”一词总是表示存在感染，但“感染”一词本身并不表示脓毒症。人们应该记住，“脓毒症”一词起源于希腊语中的“腐烂”或“腐烂”一词：古希腊人使用该词来定义严重的，通常是致命的情况。脓毒症代表最严重的感染形式，因此脓毒症的内在识别意味着一定程度的器官功能障碍必须存在：通常患者是低血压、少尿和/或反应迟钝。脓毒症患者可能存在许多不同类型的器官功能障碍，但有六种器官功能障碍（很容易）可以量化，并且已包含在大多数器官功能评分中，例如序贯器官衰竭评估 (SOFA)。这些都是：- 循环系统：通过存在低血压、需要血管升压药支持、组织灌注改变的迹象、血乳酸水平升高来量化。- 呼吸：通过气体交换的改变和通常需要呼吸支持（侵入性或非侵入性）来量化。- 肾脏：通过血肌酐和/或少尿的增加来量化，有时需要肾脏替代治疗。- 肝脏：通过增加的胆红素水平量化，没有局部胆道问题的证据。还可以考虑内分泌功能障碍，可能是因为胰岛素需求增加，以及胃肠道功能障碍，其特征是进食困难，但这两种器官功能不太容易量化。
绝大多数感染与器官功能障碍无关，因此不属于脓毒症；脓毒症仅在感染导致某些器官衰竭时才会出现（图 1）。据说当发生急性循环衰竭时会发生感染性休克，其典型特征是与组织灌注改变迹象相关的血压下降，临床表现在三个临床“窗口”：外周灌注改变，皮肤通常呈花斑和紫绀；脑灌注改变，导致精神状态受损，特征是迟钝和迷失方向；肾灌注改变，尿量减少。休克的标志是血乳酸水平升高，通常大于 2 mEq/L（或 mMol/L）。现在可以通过床边分析仪轻松获得乳酸水平。脓毒症的全球发病率几乎无法估计，因为许多病例发生在医院外，而且许多受影响的人甚至不会寻求初级保健咨询，特别是在低收入国家。最近的一项研究使用了 2017 年全球疾病、伤害和风险因素研究的数据，估计 2017 年全球发生了约 4900 万例脓毒症，脓毒症占全球全因死亡率的近 20%。在高收入国家，感染性休克影响了大约 10% 的重症监护病房 (ICU) 患者，但缺乏对世界其他地区的估计。然而，很明显，脓毒症的全球负担及其对个人、家庭、医疗保健系统和经济的影响是巨大的。
那么，为什么区分感染和脓毒症很重要？识别患者的脓毒症具有重要的病理生理学、实践和治疗意义。脓毒症的病理生理机制最好描述为宿主对感染的失调反应。随着 19 世纪末发现微生物与感染之间的联系后，人们开始探索和了解脓毒症的病理生理学，免疫系统的促炎方面的参与脱颖而出，导致人们试图抑制炎症。然而，后来的研究表明，某种程度的获得性免疫抑制可以在疾病过程的早期发展，因此尽管最初反应可能主要是促炎反应，但它可能会迅速“逆转”到主要是低反应性状态，这可能会促进发展继发感染。有趣的是，这两种反应可能同时发生在身体的不同部位，甚至可能同时存在于邻近的细胞中。此外，我们在血液中测量的免疫标志物可能无法可靠地反映器官中实际发生的情况。因此，脓毒症反应非常复杂，使我们难以理解当前的监测和可用的标记物。如前所述，脓毒症的鉴定反映了疾病过程的严重程度。 需要立即注意和治疗。 脓毒症患者应入住 ICU 进行全面复苏管理和器官支持，除非存在以下两种情况之一：
2. 已决定限制治疗干预，从而阻止器官支持的实施。感染的治疗需要使用适当的抗菌药物（图 2）。在绝大多数情况下，这将意味着抗生素药物，但如果需要，可能涉及抗真菌或抗病毒药物。开发和使用新的分子技术，包括多重聚合酶链反应 (PCR) 检测，将有助于早期识别感染生物体，从而进行适当的治疗。感染源可能需要引流，这可以通过经皮、内窥镜或手术进行。感染患者通常不需要器官支持，但如果需要，将仅限于输氧或静脉输液治疗。然而，在脓毒症中，治疗不仅仅是感染控制，尽管这仍然是必不可少的。器官衰竭的存在需要更先进的器官支持。这在感染性休克中尤其如此，在这种情况下，除了血管加压剂（例如去甲肾上腺素）之外，患者可能还需要大量静脉输液。可能需要呼吸支持，尤其是在伴有急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的情况下。也可能有一个地方可以使用作用于宿主反应的特定分子。第一个这样的分子是氢化可的松，对于严重感染性休克患者，应以每天 300 mg的剂量将其添加到其他治疗中。也可以考虑以 0.03 至 0.05 单位/分钟的剂量添加加压素。血管加压素的确切位置尚未明确，但可能与减少水肿形成和一定的肾脏保护作用有关。尽管生理学原理支持血液净化技术在脓毒症中的应用，但目前仍处于研究阶段。
感染患者的死亡率通常很低，并且在很大程度上受感染类型和患者虚弱程度的影响，主要反映在年龄和合并症上。与脓毒症相关的死亡率通常在 30% 到 35% 左右。感染性休克患者的死亡率更高，约为 35-50%。被引死亡率在很大程度上受收集数据的研究类型的影响。包括所有脓毒症患者在内的观察性流行病学研究将包括一些预后与其虚弱程度、合并症的存在和/或临终决定相关的患者；此类研究更能反映现实生活中的情况。相比之下，评估特定干预措施效果的干预性临床试验在其准入标准方面更为严格。有治疗限制（“不复苏”命令）或有严重合并症的患者通常被排除在试验之外，因此死亡率可能降至 40% 以下。然而，这一过程很难证明与干预相关的死亡率下降，因此当死亡率是研究的主要终点时可能会导致负面结果，即使其他发病率终点可能有所改善。
人们越来越认识到对脓毒症患者进行特征化或分层的需求，以便可以根据反映免疫状态和反应可能性的个体表型来选择治疗方法。一个有趣的方法，它结合了本文概述的各个方面，是 PIRO 的缩写。PIRO 根据四个方面对脓毒症患者进行表征：包括合并症在内的诱发因素；感染方面； 宿主反应；器官功能障碍/衰竭的类型和程度（表 1）。这种方法在不同医院病房和不同类型的医院中对脓毒症进行分期显示出良好的性能。我们的新疗法不是针对脓毒症本身，而是关注有或没有感染的表型。这将使我们能够提高同质性，并专注于正确的病理生理途径，同时让足够多的患者参与临床试验。干预措施将针对特定异常，例如凝血病中的血栓调节蛋白、CRP 和白细胞介素 (IL)-6 水平升高患者的抗炎策略、高肾上腺髓质素水平患者的肾上腺髓质素抗体给药等。需要由适当的生物标志物指导的精确免疫疗法。
尽管感染和脓毒症这两个术语有时可以互换使用，但它们指的并不是同一种情况。脓毒症是最严重的感染形式，宿主反应失调，导致器官功能障碍。识别患者的脓毒症具有重要的病理生理学、实践和治疗意义，这将决定患者应该在何处以及如何进行最适当的管理。人们越来越认识到脓毒症在免疫反应和治疗反应方面的复杂个体性质，根据特定表型更好地表征患者的能力将使临床试验更有针对性地选择，并最终实现个性化治疗。通用技术
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