慢性肾脏病的降压、抗感染和抗栓治疗

陈钦开：慢性肾脏病的降压、抗感染和抗栓治疗

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的相关并发症发生率较高，如控制不当会加速病情进展，显著增加死亡风险。CKD引起的高血压是最常见的继发性高血压，且更易发展成恶性高血压；由于免疫抑制剂的使用和肾小球滤过率降低，感染成为CKD患者住院和死亡的主要原因之一；CKD患者存在血液高凝状态，可促进CKD的进展。为提高CKD的诊疗水平，加强对CKD并发症的控制，本刊邀请南昌大学第一附属医院肾内科主任陈钦开教授对CKD的降压、抗感染和抗栓治疗等方面进行了经验分享。

记者　据了解，CKD在我国发病率很高，请您简单介绍一下其主要致病原因？

陈钦开教授：近几年，CKD的主要致病原因发生了一些变化。2015年以前，我国CKD最主要的致病因素是慢性肾炎，其后依次是高血压、糖尿病、多囊肾和风湿免疫疾病等。

2015年以后，我国CKD病因的排序逐渐与欧美等发达国家一致。CKD最主要的致病因素依次是糖尿病、高血压、慢性肾小球肾炎、风湿免疫疾病、多囊肾等。上述病因顺序的变化，与我国经济发展、民众饮食习惯改变等有关。

记者　高血压与CKD发生发展密切相关。对于CKD患者而言，该如何控制高血压？

陈钦开教授：CKD与高血压互为因果关系。一方面，高血压是我国第二位的CKD发病原因；另一方面，CKD合并高血压的发生率又很高，特别是终末期肾病合并高血压的发生率超过90％。因此，控制高血压有助于延缓CKD的进展。

CKD的高血压控制应遵循以下原则：对于蛋白尿较轻的患者，根据国内外高血压防控指南建议，一般将血压控制在140/90 mmHg以下，不建议更低。对于蛋白尿较重的患者，特别是糖尿病性肾脏病，尿蛋白>1 g/d时，建议将血压控制得更低，甚至需要采取强化降压治疗，一般将血压控制在130/80 mmHg以下，但不低于110/70 mmHg。在上述范围内，血压降得越低，患者的预后越好。

CKD患者降压药物应如何选择？一线用药首选钙拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和/或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。已有大量的随机对照临床试验证实，ACEI和ARB可延缓CKD患者肾功能衰竭、降低尿蛋白，因此，无禁忌证的CKD患者都可以使用。对于肾脏疾病引起的高血压，往往需要联合用药才能控制在靶目标之内，如联合使用钙拮抗剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等，特别是顽固性高血压，可能用到三联以上。但是有一个原则，尽量用对肾功能影响小的药物。使用ACEI时应注意：若既往未使用过ACEI类药物且血肌酐>265 μmol/L者，应慎用；若既往长期使用ACEI且血肌酐>340 μmol/L，也应慎用。由于ARB除肾脏代谢外，还可以通过肠道和胆道代谢，所以血肌酐超过340 μmol/L时，也可以正常使用。

记者　您一直致力于终末期肾病患者血液透析的诊疗与研究，对于透析治疗时感染的预防，您有哪些经验可以分享？

陈钦开教授：透析是目前终末期肾病最主要的替代治疗方式，无论国内还是国外，透析治疗可占终末期肾病治疗的80%～90％。感染是透析治疗中很重要的一个并发症。为什么透析患者容易感染？首先，由于各地医保条件不一或患者经济困难、对疾病治疗的认识不足等原因，导致患者未能接受充分的透析，从而容易引发感染，特别是肺部感染。其次，有糖尿病或需要使用免疫抑制剂治疗的患者，抵抗力较低，再加上营养不足，也容易发生感染。

感染常见于两个方面，血管通路感染（如动静脉内瘘感染）以及肺部感染。在预防感染方面，首先是对血管通路管理的重视，注意操作方式和对患者的教育；其次，重视CKD的营养治疗。患者可以进行营养状态的自我评估，如果精神状态良好、体重或肌肉增加、血清白蛋白>40 g/L、血红蛋白>110 g/L，则营养状态良好。

如发生感染，在应用抗生素方面要注意：第一，由于患者残余肾功能有利于患者的预后，所以要选择对肾功能影响小的药物，一般选择三代或以上的头孢类药物、四代喹诺酮类药物。第二，透析患者出现感染后，应根据透析是否会清除抗生素的具体情况，在透析后进行适量补充。第三，若当地医院的条件有限或患者的经济状态较差，此时如需使用经肾脏代谢的药物抗生素，应参考患者的肾小球滤过率和肌酐清除率等指标，对抗生素进行减量。

记者　CKD治疗强调控制血压、降低尿蛋白、抗栓与降脂。其中，抗栓治疗对于CKD的价值有哪些？

陈钦开教授：相关研究资料显示，CKD患者特别是终末期的患者，容易出现高凝状态，所以抗栓治疗是CKD治疗中很重要的方面。而阿司匹林等抗栓药物在CKD患者一级、二级预防中是否能发挥很好的作用，降低心脑血管疾病等并发症的发生率，从目前的研究中，还未找到确定的答案。

部分研究显示，抗栓治疗对脑梗死或短暂性脑缺血发作无预防作用。但大部分研究证实，抗栓治疗可以减少透析患者初期动、静脉内瘘的血栓形成和失功，缩短动静脉内瘘成熟的时间，降低心肌梗死发生率。

记者　慢性肾脏病患者的用药安全性问题一直是临床研究的热点。对此，请您谈谈您的经验和建议。

陈钦开教授：因为大部分药物都要经过肾脏代谢，如患者肾功能不全，药物代谢受阻，易造成药物蓄积中毒，所以CKD患者的用药安全性问题就尤为重要，建议：

（1）要根据患者肾小球滤过率和肾脏对药物的清除率进行药物剂量换算，特别是在使用抗生素或抗病毒药物时更需要注意。

（2）尽量选择对肾功能影响较小的药物，如选择降压药时，尽量选择双通道代谢的药物。

（3）早期CKD患者常使用糖皮质激素治疗，可能需要使用质子泵抑制剂保护胃黏膜；且终末期尿毒症患者透析不充分时，最常出现消化道反应，如恶心、呕吐、消化道出血，也需要使用质子泵抑制剂。而近期研究显示，长期使用质子泵抑制剂会加重肾功能损伤，因此，应注意尽量避免长期使用质子泵抑制剂。

（4）用药时一定要注意药物半衰期及其代谢途径，做到安全有效用药。

姜帅. 陈钦开：慢性肾脏病的降压、抗感染和抗栓治疗. 中华医学信息导报，2020，35(12):20-20.

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