抗感染治疗是个什么“裱”——山泉裱？
作者：宁永忠 北京市垂杨柳医院
这里给大家介绍临床抗感染治疗的思路。诊断和治疗是一枚硬币的2面，需要同时关注，不可偏废。而对于患者而言，治疗似乎更加重要。借用流行语——城市套路深......抗感染治疗/处置本身也有一些“套路”，需要掌握——不必回农村。
抗感染治疗这个词的范围比较大。抗微生物治疗/处置是其中的主体，是首先的，除少数情况外也是最重要的。抗微生物处置包括两大部分：去除感染源、抗微生物的化学治疗。本文后续，抗微生物的化学治疗用抗生素治疗替代，以便于行文。抗生素于此是广义，包括抗病毒药物、抗寄生虫药物。
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一、治疗分层
就感染性疾病而言，抗生素治疗首先要分清治疗层面。临床上抗生素的使用，有4个层面：
1．预防用药：没有感染，预防感染，针对最可能病原。由病原谱、需要覆盖病原的耐药性两者决定药物。
2．经验治疗：有了感染，但不知道病原。需要分析最可能病原。考虑感染部位、感染严重程度的同时，由病原谱和病原风险因素、需要覆盖病原的耐药性决定药物。
3．抢先治疗：较新理念，见相关文献；我的文章、书籍也有阐述。在病毒学、真菌学领域比较成熟。针对证据提示选择药物。
4．靶向治疗：病原明确。针对病原用药，药物应该有活性而窄谱一些。基于指南，依据病原的种属、药敏试验结果用药。
大家可以看出，分层依据实际上是对应的临床表现、微生物学证据的各有不同。而实际工作，必须分清这4个层面，否则药物选择、治疗效果分析，都无从谈起。
限于篇幅，后文只讨论经验治疗、靶向治疗2种情况。
二、没有经验治疗，一开始就是靶向治疗的情况——比较简单
有这种情况吗？有，大家看一下热病就知道了。比如假体关节晚期感染，不能经验治疗，都是等病原明确后，再启动靶向治疗。国内很多医生有欧美学习经历，知道这个规则，遗憾地是回国就忘记了。^_^
这种情况下，患者临床表现和炎症指标指向感染，或需要除外感染。于是得到标本，获得了病原和药敏结果（antibiogram，即敏感/耐药谱，字面含义是抗生素谱；注意不是抗菌谱）。此时，药敏结果中敏感的药物，成为了治疗药物选择的起点。敏感药物和指南推荐药物的交集，结合医疗机构和患者实际情况，确定药物相对容易。
是否按照指南和敏感性应用药物之后，患者必然好转呢？若能如此，则善莫大焉！现实往往是，迁延或失败的可能性也不小。所以用药后，密切观察治疗效果是题中应有之意。危重患者1天一评估；普通患者3天一评估——评估要规律；而评估的依据则应该是客观指标，不能只是主观感觉。
三、经验治疗
大部分感染都需要直接启动经验治疗；而上面二中，有分离不到病原的情况，也需要启动经验治疗。
如上面所述，经验治疗3原则是：感染部位、感染严重程度、最可能病原及其耐药性。我们单说最后一点。经验治疗时，
☆ 首先要知道该部位该感染的病原谱。这靠文献积累。
☆ 然后根据患者临床表现、严重程度、风险因素，推测最可能病原，也就是必须要覆盖的病原。这靠文献和临床经验。完全没有根据时，则覆盖最可能的几种病原。这一点最考验医生的微生物学水平、抗感染水平。很多医生背下来药物，却不知道针对谁。
☆ 第三，要考虑所覆盖病原的耐药性。这靠局地的累积药敏试验数据。这也是为什么我们要做年度药敏总结的原因。
☆ 上述具体化分析的同时，要知道指南/共识的治疗建议。不必然遵循指南，但不遵循一定要有明确的、充分的理由。
有几个问题需要明确：
☆ 经验治疗多吗？答：国内外都超过了半数。也就是说，大多数抗感染治疗都是经验治疗。
☆ 为什么要进行经验治疗呢？为什么不都直接进行靶向治疗呢？答：轻度感染没有必要获得微生物学证据，都是经验治疗；而获得病原证据也需要时间，在等待结果的时间里，只能经验治疗——除了明确的特例，经验治疗是必然的。
☆ 有公认的统一的病原谱吗？答：一般要考虑地区流行病学特点。所以当地的病原谱更为重要。有些感染甚至没有公认的病原谱，比如血流感染。
☆ 经验治疗能覆盖所有病原吗？答：
■ ①不可能，因为病原种类太多了，比如肺炎；即便是笔者觉得最为简单的感染——尿路感染，除外了性传播疾病外，还有病毒、真菌这样的小概率事件。
■ ②也没有必要，这样是浪费抗生素——滥用与乱用——后果自然是卵用。^_^
☆ 经验治疗会失败吗？答：上面说了，不能覆盖所有病原，所以失败有必然性，这是一个概率问题。导致失败的原因还包括多微生物感染、耐药性、感染灶控制、基础免疫力等情况。所以，成功难能可贵，失败不出所料。
☆ 失败了肿么办？答：调整治疗；获得病原证据。调整治疗一般会有几次升级。笔者感觉，开始3轮左右升级，基本比较理性。在没有病原学证据的情况下，再往后的升级或调整，基本是盲目的，失之于主观。所以，获得病原学证据，是此中关键；尤其对于反复失败的经验治疗，舍此别无他途。
☆ 由此，什么时候要获得微生物学证据呢？答：①中重度感染或复杂感染；②经验治疗失败的感染；③反复发生的感染；④免疫低下患者的感染；⑤暴发的感染等。
四、启动经验治疗后，过一段时间才明确病原和药敏结果，才进入靶向治疗阶段的情况——最常见，简单时特别简单，而复杂时也最为复杂。此时考虑2点：
1．经验治疗效果：有明确效果的情况下，可以暂不考虑后者的矛盾情况。经验治疗效果判断要规律、有依据。遗憾的是，现实中因为历史上抗生素可以随意应用，很多医生没有判断治疗效果的精细经验——既不规律、也无依据，亟需改变。
2．所用药物的药敏试验结果——90-60规则预测效果；敏感则是换药或加药的起点。
我们可以按是否明确病原、所用药物是否敏感、经验治疗是否有效进行细分，会得到6种情况。限于篇幅，不再展开。诸公感兴趣，可以自行兵棋推演，可以参见我的书籍文章讨论，或容小生日后再禀。
上面把抗生素治疗的分级、思路一一展示给大家，从中也可以看到药敏试验在抗感染治疗中的作用（见笔者之前的帖子）。前面提到，抗生素治疗只是抗感染治疗的一部分。那其他部分是什么呢？
一是感染灶控制。它与抗生素治疗并重，有时候甚至更重要。迁延不愈的感染、复发的感染、恶化的感染、播散性感染/转移性感染等，都要百般寻找感染灶。而明确的感染灶，必须或尽可能要去除，比如脓肿的外科切开、清创、引流等——是为切开霉素。^_^
二是其他的整体性处置，比如脓毒症纠正、免疫力调节、基础性疾病治愈、水电解质平衡、酸碱中毒恢复、易感因素去除......等等不一而足。综合考虑这些的同时，还要考虑次序和速度。比如脓毒症休克时尽早纠正血压；中枢神经系统感染时尽快降颅压......等等万象具陈。医学之复杂，内科之精细，于此可见一斑。笔者皮毛，不能尽表，方家雅纳！
最后强调一下——对实验室人员，面对临床治疗时，不要单纯从药敏试验结果/耐药性出发，要把敏感性特点纳入到临床思维中。切忌只考虑药敏试验/耐药性结果——这是笔者最想给大家的忠告；应该是患者具体表现（包括经验治疗效果）、指南、病原及其耐药性，等等并重。常常听到感慨——微生物学、药学、临床3者不统一。笔者陋见：不必统一、没法统一、也不应该统一。角度不同，自然不必统一；路径不同，必然没法统一；而各司其责，也不应该统一。当然这也要看层面。在服务患者、争取早日康复这个最高原则上，三者是必然统一的；而医生具有处方权，对患者负有最终责任，三者在医生这里，也只能是统一的。
所谓分久必合、合久必分，不唯天下——其惟抗感染乎？大家一笑，O(∩_∩)O哈哈~
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