如何通过超声心动图测定每搏量？（CHEST 译文）
我是怎么做的：通过超声心动图测定每搏量
简介
畅销全球50年，《Feigenbaum超声心动图学(原书第8版)》
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介绍
床旁超声 (POCUS) 已成为急诊医学和重症监护以及越来越多的其他急症治疗专业学员的核心能力。随着北美重症监护超声心动图 (CCE) 独特认证途径的发展及其在超声心动图学会指南中的强调，其重要性得到了进一步强调。然而，随着 CCE 应用的增加，确保临床医生正确地将病理心脏发现与其临床意义相匹配的重要性也在增加。对于这项任务，我们经常使用和倡导超声心动图测定每搏输出量 (SV)，并将其作为我们当地培训计划的核心技能。
除了超声心动图以外，还有其他工具可用于估计 SV，包括肺动脉导管插入术、动脉脉搏轮廓分析和生物电抗装置等。这些设备中的每一个都有其自身的优点和局限性，但许多都是侵入性的，并且都需要专有设备或监控系统，这些设备或监控系统通常不切实际或不易获得。因此，我们建议为此目的使用超声，作为一种非侵入性且几乎普遍可用的工具。
病例
概念基础
图 1. 在心尖 5 腔 (A) 和心尖 3 腔 (B) 视图中将 LVOT 可视化为圆柱体。
圆柱体体积 = 高度 × 横截面积
因此，SV 公式变为：
因为 CSA 是一个固定值，所以在很多情况下，公式可以进一步简化：
如果需要估计心输出量 (CO)，可以使用以下方法获得：
CO = SV × 心率
获得
7. 放大并测量 LVOT 直径，从收缩早期到中期的内缘到内缘，就在 AV 近端（图 2B）。
- 测量 LVOT 直径的替代方法将在限制和陷阱中进行审查。
图 2. 使用 (A) A5c 视图中从 LVOT 近端到主动脉瓣的 PW 多普勒样本的 VTI 跟踪，和 (B) 测量 LVOT 直径的 PLAX 来评估每搏量
实用方法
为了提高测量和解释 SV 和 CO 的效率，我们提出了一个易于在床边应用的简单工作流程（图 3）。虽然这并不能取代执行准确的初始 2D 评估的需要，但它可用于快速确定 2D 发现在危重病人中的重要性。
图 3.流程图展示了利用 LVOT VTI 进行血流动力学评估的过程。
进行基本筛查 CCE 检查，注意任何异常发现。 获取 心尖 5 腔 视图（或失败，心尖 53腔 视图）以可视化 LVOT。 在 LVOT 水平应用彩色多普勒以排除动态 LVOT 梗阻或明显的主动脉瓣关闭不全——在这些情况下不能使用 LVOT VTI 衍生的 SV（见限制和陷阱）。 使用 PW 多普勒测量 LVOT VTI。 如果 LVOT VTI 大于 22 cm，则患者的每搏输出量很可能正常或升高，因此：
如果基础二维检查异常，任何异常（左室功能障碍、右室功能障碍、心包积液等）都不太可能是导致患者血流动力学受损的主要因素；它们更有可能是慢性和良好补偿的现象。
如果基本 2D 检查正常，VTI 大于 22 cm（因此每搏输出量正常或升高）表明血流动力学异常可能是由于血管舒张和高心输出量状态。
6.如果 LVOT VTI 小于 14 cm，则患者每搏输出量很可能减少，因此：
如果基本 2D 检查异常，则任何异常都可能导致或导致患者的血流动力学受损。
如果基本 2D 检查正常，VTI 小于 14 cm（因此每搏输出量低）表明患者可能存在血管内低血容量，需要进一步进行液体反应性测试。
7.如果 LVOT VTI 在 14 到 22 cm 之间，则存在不确定性，应测量 LVOT 直径以获得更准确的 SV 评估，因为单独的 LVOT VTI 可能会产生误导。
在临床实践中，这是一种常见的情况，因为血管扩张性休克很常见，而且根据我们的经验，许多血流动力学不稳定的患者的 LVOT VTI 值确实在此范围内。
一旦测量了 LVOT 直径，就无需在后续评估中重复测量——该值不会改变。
上述“正常”和“异常”LVOT VTI 的截止值是通过理解在这些计算中只有两个变量影响 SV 得出的：LVOT VTI 和 LVOT 直径。使用 2.3cm 的平均 LVOT 直径上限（比平均值高一个标准偏差），任何 14cm 或更小的 LVOT VTI 产生的 SV 小于 60cc。同样，如果我们将相同的原理应用于 LVOT 直径的下限（1.9cm），任何 22cm 或更大的 LVOT VTI 都会导致 SV 超过 60cc。这种方法可以进行快速和可概括的评估，但如前所述，如果发现与患者的临床背景不符，则应始终进行更严格和全面的评估。
常见的临床应用
三种常见的临床情况，其中 SV 估计可能特别有用，需要特别考虑。如果评估仅基于 2D 图像，左心室射血分数 (LVEF) 严重降低的休克患者很容易被误诊和管理不善。在这种情况下，正常的 SV 表明慢性、补偿良好的心脏病和不同的休克原因（在大多数情况下可能是败血症）。相比之下，低 SV 证实了心脏病变至少是导致休克状态的原因，如果不是主要来源的话。
随着在危重患者中发现右心室 (RV) 扩张和功能失调，了解 RV 衰竭是血流动力学崩溃的原因还是仅仅是无关过程的无辜旁观者，这一点非常重要。低 SV 表示前一种情况，高或正常 SV 表示后者。对这种范式的判断错误会导致治疗延误或治疗不当。
LVOT VTI 衍生的血流动力学测量值可能最有价值的情况之一是在高动力 LV 收缩功能的情况下。LV 收缩功能亢进的低血压患者的一个常见逻辑谬误是他们“充盈不足”，将受益于 IV 液体推注。危重患者左室收缩功能亢进的原因有很多，其中许多患者已经容量充足。准确识别那些具有高动力循环状态的患者的能力可以防止对不太可能从中受益的患者过度输液的医源性后果。
限制和陷阱
为了安全地利用 LVOT VTI 衍生的血流动力学参数，了解该技术的局限性和缺陷非常重要。同样重要的是要了解 LVOT VTI 的测量不会导致休克的诊断，而休克的诊断是在临床上做出的。因此，SV 和 CO 评估最适合用于确定 2D 异常是否具有临床意义，并监测对治疗的反应。
采集错误
准确获取 LVOT VTI 跟踪非常重要。这要求 PW 多普勒采样线与 LVOT 内的血流平行。如果声波角度在 20° 以内，实际多普勒频移误差 ≤ 6%，导出的 SV 将是可靠的（图 4）。PW 采样点也需要放置在主动脉瓣近端，而不是 LV 腔本身内（图 5）。获得良好的 LVOT VTI 由内部“暗”和明亮“轮廓”的光谱包络表示。追踪 LVOT VTI 时，尽可能精确并尽可能接近外边缘非常重要（图 6）
图 4. 比较多普勒采样线 (A) 与血流平行与 (B) 离轴大于 20˚ 时产生的 LVOT VTI 差异。
图 5. 从 (A) LVOT 中适当的样本位置获得的 LVOT VTI 与在收缩末期捕获的主动脉瓣关闭，和 (B) 在 LV 腔中太近的位置之间的差异。
图 6. 显示从相同 LVOT VTI 的过度跟踪 (A; 23.9cm) 和跟踪不足 (B; 13.7cm) 获得的值的显著差异。
动态 LVOT梗阻
图 7. 动态 LVOT 梗阻 (A) LVOT VTI 描述，以及 (B) 二尖瓣收缩期前运动 (SAM) 的 2D 可视化。(C) 中重度主动脉瓣反流中预期的彩色多普勒结果。
中度或重度主动脉瓣关闭不全
其他生理状态
使用 LVOT VTI 估计 SV 和 CO 时，需要考虑其他生理和病理状态。重要的是要认识到，对于每搏输出量可变的患者，通常是由于心律失常，如心房颤动，需要多次 VTI 获得并取平均值以获得准确的血流动力学评估。需要平均以获得准确的血流动力学评估的 LVOT VTI 的数量似乎因来源而异，但是，大多数指南建议 5 次连续心跳作为最低限度。此外，某些生理状态会导致基线时的高心输出量，例如肝硬化、甲状腺毒症和妊娠等。在这些情况下，在没有临床背景的情况下解释 LVOT VTI 值可能具有挑战性，并可能导致不正确的解释。
LVOT 直径测量
病例解决
患者的 SV 和 CO 计算值分别为 70 mL 和 6.5 l/min，并被解释为与分布性休克一致。左心室功能障碍和心包积液被确定为慢性的，并且与目前的休克状态无关，这被认为与脓毒症引起的持续性血管麻痹有关。继续使用血管加压药，停用正性肌力药物，并且根据该血流动力学信息不再给予液体。患者在接下来的 48 小时内慢慢好转，并于第 3 天转出重症监护室。
结论
在使用二维超声心动图评估危重病人时，缺乏定量的血流动力学细节来帮助确定异常发现的重要性通常是一个重大挑战。通过估计 SV 和 CO，临床医生可以很容易地证实任何病理超声发现的影响程度。反过来，这些知识有助于对循环衰竭的管理采取更加自信和量身定制的方法，有助于避免偏见并量化对干预措施的反应。尽管经过充分验证，LVOT VTI 作为 CCE 的一部分的常规使用尚未得到广泛认可。然而，我们的经验表明，SV 和 CO 测量丰富了 CCE 的质量和影响，该技术应被视为任何一线临床医生管理重症患者的基本技能。
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