腹腔感染病人的营养支持策略
腹腔感染病人的营养支持策略
腹腔感染常继发于腹腔中各类器官的损伤或病变，或者发生于腹部手术后。随着营养支持理念和技术的不断发展，营养支持逐渐成为腹腔感染病人治疗的重要手段之一。腹腔感染的综合治疗包括感染源控制、合理抗感染治疗、器官功能支持、营养治疗、免疫调理等。笔者回溯国内外相关研究成果，结合团队临床经验，对腹腔感染的营养支持策略进行分析和阐述。
腹腔感染是一种典型的外科感染，常继发于腹腔中各类器官的损伤或病变，如消化道或胆道穿孔、肠梗阻或肠坏死、阑尾炎或阑尾周围脓肿、嵌顿疝或绞窄疝等［1］。临床工作中，腹腔感染也被视为腹部手术后的并发症，如胃肠道手术后的吻合口瘘、肠外瘘等情况，是外科医师面临的棘手问题。已有的研究结果显示：在住院病人的各种感染性疾病中，腹腔感染发生率位居第2位，且病死率高达20%，严重影响病人的临床结局和预后［2］。中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组发布的《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》指出：腹腔感染治疗主要包括感染源控制、合理抗感染治疗、器官功能支持、营养治疗、免疫调理等综合手段，且首次将营养治疗纳入指南意见进行阐述和推荐［3］。笔者回溯国内外相关研究成果，结合团队临床经验，对腹腔感染的营养支持策略进行分析和阐述。
一、腹腔感染病人机体代谢特点
腹腔感染继发的机体代谢反应是由病原微生物入侵，机体神经内分泌激素、细胞因子介导的一系列复杂全身性反应，可抵制感染发展并代偿重要器官系统功能，但当机体受到超强度的应激反应时，多器官功能将受到损害，导致MODS［4］。腹腔内炎症、肠瘘、肠梗阻等病变将导致胃肠道功能障碍或局部结构改变，使胃肠道生理功能受损，从而导致病人消化吸收和代谢发生改变。
（一）神经内分泌反应
交感神经系统和肾素-血管紧张素系统活性增加，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度升高；同时下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活，导致内啡肽、生长激素、促肾上腺皮质激素分泌增加［5］。重度感染和脓毒症病人胰岛素分泌增加，但周围组织对胰岛素的敏感性降低，以及胰岛素抵抗，导致重症感染病人出现高血糖［6］。腹腔感染尤其是在合并脓毒症的情况下，机体的神经内分泌反应将引起糖原、脂肪和蛋白质分解增强，葡萄糖利用率降低，脂肪利用率增加，导致净氮丢失和负氮平衡。
（二）细胞因子反应
病原体细菌及其毒素入侵机体，内毒素可激活激肽释放酶-激肽系统，释放缓激肽在内的多种肽类激素，并活化补体系统，产生机体二十酸衍生物、前列腺素和血栓素，共同导致血管通透性增加、血管扩张、WBC趋化和血管外游移［7］。既往大量研究结果显示：TNF和IL是感染、应激的主要炎症通路转导因子，与其他机体反应共同作用，导致机体代谢升高，发生高热、低血压、负氮平衡、肾和呼吸衰竭等情况［8］。
（三）能量-基质代谢
腹腔感染尤其是合并脓毒症时，机体蛋白质分解增加，蛋白质合成相对抑制，呈净氮丢失状态。虽然体内合成激素（如生长激素、胰岛素）正常或轻度升高，但由于相关受体表达及下游信号通路传递受损，总体蛋白质合成处于低水平，急性期合成蛋白质主要以急性相反应蛋白为主，结构蛋白合成减少［4］。此外，糖异生和糖原分解加速，血糖升高，但葡萄糖氧化率很低，乳酸生成增加，乳酸被肝脏又合成葡萄糖，形成葡萄糖与乳酸无效循环。脓毒症病人脂肪氧化率增加，且与脓毒症呈正相关，这提示脂肪可能成为重度感染或脓毒症病人的主要能量来源［9］。
二、腹腔感染病人的营养评定和能量需求
（一）营养不良对腹腔感染病人的影响
外科病人常存在营养风险或合并营养不良，尤其是存在感染时营养不良发生率更高，如未及时识别并干预，常导致住院期间并发症发生率增加，住院时间延长，影响病人临床结局［10］。已有的研究结果显示：营养不良腹腔感染病人的MODS发生率、病死率均较正常营养状态病人明显升高，这提示营养不良会影响腹腔感染病人的预后，应予以干预［11］。
（二）腹腔感染病人的营养筛查及评定
营养风险筛查量表2002（nutritional risk scree-ning 2002，NRS 2002）和危重病人营养风险量表（nutri-tion risk in critically ill，NUTRIC）可作为评价腹腔感染病人营养状况的工具［12］。这两种筛查方法综合了病人实验室检查结果、体格检查结果以及病史信息等，较单一血清学指标或单一体格检查指标在诊断营养不良时更全面，误差更小，适用更广泛。临床常以急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）10分为界将腹腔感染分为轻中度或重度［13］。笔者团队实践经验显示：先评估腹腔感染病人感染程度，轻中度和重度病人分别采用NRS 2002评分和NUTRIC评分评估其营养风险程度。若存在营养风险，则推荐使用肠内或肠外营养治疗，以改善病人预后。虽然证据等级低，但是《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》强烈推荐：针对腹腔感染病人开展营养风险的评定及营养治疗。笔者期待后续开展更多相关高质量的研究进一步验证。
（三）机体对能量和蛋白质的需求
机体代谢情况随着感染严重程度和疾病阶段不同而变化，能量和营养素的需求也不尽相同。因此，需要准确、动态地评估病人对能量和营养素的需求，防止营养不足或过度喂养。在腹腔感染病人早期炎症急性反应期时，尤其是重度感染病人，理想的能量目标需求量为机体实际能量消耗值的约80%［14］。在启动营养支持治疗时，给予的非蛋白热量通常为20~25 kcal/（kg·d），胃肠道功能完全受损时可给予低热量肠外营养［≤20 kcal/（kg·d）］，根据动态情况评估病人的营养状况和胃肠道耐受性，逐步过渡至肠内营养［15］。一项Meta分析结果显示：给予轻中度腹腔感染病人1.5 g/（kg·d）的蛋白质可改善病人的氮平衡，而对重度感染病人，给予1.5~2.0 g/（kg·d）的蛋白质较0.8 g/（kg·d）或1.0~1.2 g/（kg·d）的病死率更低［12］。因此，对轻中度腹腔感染病人进行肠外营养治疗时，蛋白质给予量建议为1.5 g/（kg·d）；重度病人建议为1.5~2.0 g/（kg·d）［16］。笔者团队经验：腹腔感染病人补充蛋白质时，需注意非蛋白质热量的供给，防止蛋白质作为能量燃烧，从而促进机体合成代谢。此外，腹腔重度感染的病人在急性炎症反应初期，能量摄入量可适当偏低，而在康复期应增加能量摄入量。
三、营养支持的时机及途径
营养筛查和评定，确定病人存在高营养风险，需要及时进行营养干预。腹腔感染病人通常胃肠道生理功能受损，甚至发生肠衰竭。已有的研究结果显示：对于胃肠道功能良好且耐受的病人，早期（24~72 h内）肠内营养可减轻炎症反应、有效改善病人预后，降低病死率［17］。因此，对无胃肠喂养禁忌证的腹腔感染病人，应考虑早期（24~72 h内）给予肠内营养治疗。而对无法进行胃肠喂养或胃肠喂养不耐受的腹腔感染病人，应尽早给予肠外营养治疗。ICU病人在有效的液体复苏和血流动力学稳定后可启动肠外营养治疗，并动态监测胃肠道功能，逐步过渡至肠内营养。此外，对于NRS 2002≥5分或NUTRIC≥6分的高风险病人，若肠内营养无法达到目标能量及蛋白质需要量的60%，且预计48~72 h内仍无法达到，则需尽早行补充性肠外营养联合治疗［18］。
营养支持途径可选择口服营养补充、鼻胃管或鼻肠管管饲、静脉营养等途径。腹腔感染病人由于合并腹腔病变，通常恢复缓慢，经验判断需静脉营养治疗>2周的病人，建议中心静脉置管，如颈内静脉、锁骨下静脉等。临床实践中，存在腹部创伤、肠瘘、某段消化道炎性病变继发腹腔感染等特殊腹腔感染情况，病人常存在部分胃肠道无法使用，此时可通过置管、胃肠道造瘘滴入肠内营养液，或者收集近端消化道液远端回输等方式，充分利用有功能的消化道实施肠内营养［19］。已有的研究结果显示：20%小剂量肠内营养（滋养型喂养）有利于改善肠道内稳态，维护肠屏障功能，降低肠源性感染损伤，促进机体恢复［20］。
腹腔感染病人由于腹腔炎症、肠梗阻等病变导致胃肠道功能障碍，使胃肠道生理功能受损，从而导致病人的消化吸收和代谢发生改变，因此，在营养支持时具有疾病的特殊性。当腹腔感染导致急性弥漫性腹膜炎时，腹腔器官浸泡于大量脓液中，肠黏膜充血水肿，肠管麻痹，肠腔大量积液使血容量明显减少，此时需及时鉴别手术指征，尽早恢复血流动力学稳定，及早启动肠外营养［21］。手术应注意遵循“损伤控制外科”原则，当机体处于严重感染和代谢紊乱时，首要任务是简洁复苏后控制腹腔感染，再行重症监护及复苏，个体化营养支持治疗，纠正生理功能紊乱，再行确定性手术［22］。如直肠癌并肠梗阻或肠穿孔，导致重度腹腔感染和弥漫性腹膜炎时，可先行腹腔冲洗置管引流、结肠减压后造瘘，尽早恢复肠内营养，给予补充性肠外营养，纠正生理功能紊乱，充分评估后再限期行肿瘤根治性手术［23］。此外，腹腔感染可导致胃肠道动力障碍，尤其是术后残留的腹腔感染和炎症会导致肠蠕动减弱，肠壁水肿，从而引起炎性肠梗阻。炎性肠梗阻常发生于术后1~3周内，表现为肠功能恢复后再次梗阻，临床表现为腹胀，但腹痛症状较轻，肠鸣音减弱或消失，在治疗上具有明显特殊性［24］。笔者认为：尽早采取积极的全肠外营养支持治疗，适当联合生长抑素和肾上腺皮质激素治疗，有助于减少肠液分泌、减轻肠壁水肿、为机体提供必需的营养物质；同时应警惕肠坏死发生，必要时行手术治疗。
四、免疫营养制剂的应用
目前临床上常用的免疫营养制剂有鱼油、谷氨酰胺等，常添加于肠外营养液中使用。腹腔感染病人进行营养治疗时，推荐常规使用含鱼油免疫营养制剂，并且可以使用谷氨酰胺、抗氧化类维生素辅助治疗。鱼油具有抗炎、抗氧化的药理作用，笔者团队前期动物实验证实：添加鱼油脂肪乳剂的肠外营养液与单一大豆油脂肪乳营养液比较，能显著改善小鼠血浆炎症因子水平，改善肠黏膜形态和肠屏障功能［25］。已有临床研究结果证实：鱼油能显著降低胃肠道损伤所致脓毒症的炎症反应水平，降低腹内压和减轻腹腔感染，改善病人的临床结局和长期预后［26］。谷氨酰胺可维持肠道生理功能、改善机体免疫功能，调节蛋白质的合成和分解。已有的研究结果显示：对施行腹部手术的病人，添加谷氨酰胺的肠外营养可缩短术后住院时间，降低术后感染并发症发生率，改善病人的正氮平衡［27］。谷氨酰胺能降低重度腹腔感染病人6个月病死率，但是对轻中度的腹腔感染病人，尚缺乏相关的临床证据［12］。
五、结语
目前腹腔感染的常规治疗是以感染源控制、合理抗感染治疗为基础的病因治疗。随着对机体代谢研究的不断深入和营养支持治疗理念的迅速推广，营养治疗已经成为腹腔感染综合治疗中不可或缺的部分。腹腔感染病人的营养支持，需要关注不同原发病类型、不同疾病阶段的代谢特点，及时甄别存在营养风险并需要进行营养干预的病人，采用适宜的营养支持途径进行治疗，提供适当的能量和蛋白质供给，合理添加免疫营养素，进行个体化营养支持治疗。笔者认为：在充分认识腹腔感染病人机体代谢变化特点的前提下，个体化、精准化开展营养支持治疗，将有效改善病人的营养状况，纠正机体的生理和代谢紊乱，降低感染性并发症发生率，从而改善腹腔感染病人的临床结局。
引用: 王继伟, 黄勇, 谢铭. 腹腔感染病人的营养支持策略 [J] . 中华消化外科杂志, 2021, 20(11) : 1173-1176.
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