肺部超声在重症患者的应用及研究进展
▲ 为防失联点击上方“离床医学”，再点击右上角的“···”，选择设为星标，文章每天自动推送
在重症监护病房，急危重症患者病情危重且变化迅速，因此快速诊断、及时处理是抢救这些患者的关键，影像学技术在其中发挥着不可忽视的作用。然而，传统的影像学技术受检查时间和环境、搬动、病情发展等多种因素的影响，检查过程对重症患者来说存在着巨大风险[1]。降低对重症患者的风险，缩短检查时间是重症医师所不断追求的。重症超声作为一项诊断、病情监测和评估的新方法，具有床旁、快速、实时、动态、可重复的特点，一经提出，便在重症领域得到了快速的发展。作为重症超声的重要组成部分，肺部超声直到近 20 年才逐步得到发展，同时伴随对肺部超声影像学理论研究的逐步深入，在临床应用也越来越广泛[2-4]。肺部超声通过特定的超声征象，帮助医生快速对气胸、肺炎、肺不张和胸腔积液等呼吸系统相关疾病进行鉴别，同时它结合了其他即时的超声技术，形成系统化的检查方案，对诊断和治疗急性呼吸衰竭、休克或心脏骤停等危重症患者也发挥了作用。随着逐步精确、简化的肺部超声检查流程化方案的形成，肺部超声可以更加快速发现肺部和胸腔病变[5]。本文将重点阐述肺部超声基础、超声检查过程分区方法、肺部超声检查流程化方案以及在重症医学领域的研究现状，以期为后续更多研究和应用提供参考依据，挖掘肺部超声更大价值。
1
肺部超声的基础
肺部超声是超声波通过皮肤、肌肉、血液、空气、骨骼等介质时，发生反射、折射等作用，经过吸收、衰减的过程最终形成的图像[6]。超声所产生的更多征象是伪像。在实时超声下，超声在经过皮下组织和壁胸膜交界时，由于两者不同的声阻抗，导致脏层与壁层胸膜形成高回声胸膜线，呈现光滑、规则、清晰的特点[7]。同时，两者形成的胸膜线会随呼吸运动而运动，这种水平方向上的相对滑动叫做“肺滑”[8]。A 线是因混响而形成伪像，与胸膜线平行的线性高回声[9]。B 线是起源于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部并直达扫描屏幕边缘的线性高回声[10]。胸膜线、肺滑、A 线、B 线共同构成了肺部超声成像的基础，为肺部疾病提供了很多有用的信息。
2
结果
为了规范肺部超声检查操作，临床对肺部进行检查时对其进行分区。目前应用于评估肺部超声分区法有 4 分区法、8 分区法、12 分区法、28 分区法等（表 1）。
表1 重症肺部超声主要分区及相关内容
图1 肺部超声的分区
a．4 分区；b．8 分区；c．12 分区
2.1 4 分区
Lichtenstein 等[11]首先提出了 4 分区法。4 分区法有快速、简便、实用的特点。有关研究对该分区的测量时间进行统计和分析，得出用此方案进行肺部超声检查中位时间为 2 min，范围为 1.5～7 min，明显缩短了检查时间，所以适合用于急诊对疾病的快速评估。也有研究将 4 分区法与更复杂的方案相比，得出用 4 分区法进行肺部超声评分在预测血管外肺水（EVLW）方面有类似的准确性，4 分区方案显示与脉搏指示连续心排血量（PiCCO）测得的 EVLW 值呈显著相关，比胸部 X 线评估更好[12]。但是，因为 4 分区法检查部位较少，因此所得出的结果确实较为粗略，准确性相对较差。尤其是该分区方法仅观察测量前胸部，容易忽略肺不张及胸腔积液。所以，与其他的分区方法相比，4 分区法的应用价值仍有待探究。
2.2 8 分区
8 分区法是 2009 年 Liteplo 等[13]首先提出的。既往研究得出 8 分区法监测 EVLW 与氨基末端 B 型钠尿肽原（NT-ProBNP）水平一致，临床可以单独应用，也可以联合 NT-ProBNP 对充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病等不同原因导致的呼吸困难进行鉴别[14]，因此 8 分区法可以对急诊呼吸困难的患者进行比较准确的快速评估。但 8 分区没有包括后背部分，而重症患者由于长期的卧床，一些较小的肺实变、肺不张、胸腔积液等多局限于后背区域，因此该方案可能会影响对该类疾病诊断的准确性。不过，对重症患者实行后背部超声检查需要改变体位，且考虑到患者长期卧床，易出现异常超声征象，所以我们认为 8 分区作为一种高效检查方法更适用于重症患者。
2.3 12 分区
12 分区法包含了 8 分区未涵盖的后背部分，相对于其他简化方案更加全面、精准，可以很好地反映肺损伤程度，由于检查需要搬动患者身体，增加检查难度，因此更适用于对儿童肺部疾病的研究和诊断[15]。但是，作为一种分区数比较适中的方法，12 分区可用于肺部评分计算，评价肺部病变程度和治疗前后变化情况。临床上，12 分区法和通过该分区对肺通气状况的评分可以对多种疾病评估与监测，包括：（1）评估与监测急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者正压通气恢复情况[16]；（2）指导呼吸机的运用，评估患者肺通气的缺失情况[17]；（3）评估患者急性呼吸衰竭的严重程度[18]；（4）预测患者拔管是否成功[19]。根据国际肺部超声方案意见建议，医务人员进行常规肺部超声检查时推荐采用 12 分区法。
2.4 28 分区
28 分区是在一次共识会议上提出的，因为分区较多，检查繁琐，所以该方案主要是应用于心内科和正在接受血液透析的患者的临床研究[20]，在重症患者中实用性相对较差。一般来说，分区越多，临床操作越耗费时间。另外，有些分区受心脏及肩胛骨等部位干扰，所反映出的结果敏感性和特异性也有所不同。
3
肺部超声检查方案
除了对肺进行区域的扫查，临床上还有对急诊床边进行快速检查的各种方案，这些方案选取肺部较易出现病变的点，将其标准化。常见的方案包括急诊床边肺部超声检查（BLUE）、 BLUE-plus 方案、改良后的 M-BLUE 方案、FALLS 方案、PLUE 方案等。
3.1 BLUE 方案[21]
BLUE 方案是临床上面对突然发生的急性呼吸困难或者低氧血症患者最常用的方案[22]。它不仅可以用于明确肺栓塞、哮喘、气胸、肺炎、肺水肿等多种病因引起急性呼吸困难，而且对这类患者治疗和病情监测都有很大帮助[23]。它选取的点包括上蓝点、下蓝点、膈肌点和 PLAPS（posterolateral alveolar and/or pleural syndrome）点。以患者手的大小作为参考标准，双手并排放于一侧胸壁上，上方的手指小指紧靠锁骨下缘，中指放于胸骨正中线上，左手在上，右手在下，除去拇指。然后分别确定各点，左手第三、四掌指关节为上蓝点，右手掌心确定为下蓝点，下方小指的外缘（对应膈肌线）与腋中线的交点确定为膈肌点，下蓝点与腋后线的交点为 PLAPS 点。超声探头分别置于这四点进行探查，双侧对应。根据相关的研究显示，BLUE 方案可以对急性呼吸衰竭病例进行快速的病因诊断[24]，其诊断肺不张、肺实变的敏感性为 65.71%，特异性为 75.00%，诊断准确率为 61.67%[25]。
3.2 BLUE-plus 方案[25]
BLUE-plus 方案的制定是基于肺实变、肺不张主要集中在重力依赖区，而原来的 BLUE 方案却没有涉及该区域即后背部位，造成其对疾病的诊断性和敏感性降低。因此，临床提出的 BLUE-plus 方案在 BLUE 方案的基础上增加双侧后蓝点，即肩胛下线与脊柱之间的区域，以便了解重力依赖区情况。有研究统计得出增加后蓝点有助于发现 B3 线（20.05%）、B7 线（18.92%）、C 表现（28.60%）、胸腔积液（8.33%）等异常征象[26]，进一步证实了后蓝点提高了对肺实变和不张的诊断准确率、敏感性和特异性。因此，BLUE-plus 方案的作用在肺实变发生率很高的重症监护病房是不可忽略的。
3.3 M-BLUE 方案[27]
M-BLUE 方案是在 BLUE 方案的基础上，调整膈肌点的位置。以往膈肌点的确定是依赖于患者的手作为参考，如果患者手的面积大小同胸廓面积不相称，就会影响膈肌点位置的判断。另一方面，感染、腹内高压、心脏等疾病也会造成膈肌的位置出现变化，造成一些异常的肺部的超声征象无法被发现[28]。M-BLUE 方案是通过超声定位确定膈肌点的位置，然后沿腋中线探查膈肌位点，或者探查肺与肝和脾的交界点，这样对膈肌点位置判断更准确。研究将两种方案所确定的膈肌点的位置进行比较，发现两者差异达到 47.5%，另外 18.0% 膈肌点的超声征象发生改变[29]。这进一步说明 M-BLUE 方案对重症患者膈肌点位置的判断更准确，此处也更易发现异常征象，增加疾病诊断的准确性。
3.4 PLUE 方案[30]
4
肺部超声的半定量评分
表2 肺部超声评分标准
5
肺部超声对重症疾病诊断应用
5.1 气胸
5.2 心源性肺水肿
5.3 ARDS
5.4 肺炎
6
肺部超声在重症病房治疗应用
6.1 引导胸腔穿刺抽液
肺部超声可以直接在床旁进行定位操作，鉴别胸腔积液和实变。研究显示，与床边胸部 X 线片比较，超声对胸腔积液的检测显示出了更高的准确性（93% 比 47%）[47]，因而已经被广泛应用于胸腔穿刺抽液的定位过程中。Perazzo 等[48]进行了一项随机对照试验研究，发现在胸穿时应用超声可以减少气胸的例数并提高操作效率。此外，研究发现肺部超声图像除了可以定位出积液的部位，还能帮助明确积液的性质，当出现增厚的胸膜或肺部实变伴动态气管充气征通常提示为渗出液；肺部弥漫性 B 线征象则提示心力衰竭引起的漏出液；在应用过程中还可以进一步明确胸腔内液体量大小，穿刺引流后监测排出的胸腔积液的容积，决定何时拔除引流管[49]。因此，肺部超声在穿刺抽液的整个过程中都发挥了巨大的作用。
6.2 指导患者的液体复苏
感染性休克是重症监护病房的常见疾病，对该类患者来说科学合理的液体复苏是治疗的关键[50]。临床上监测患者液体复苏过程的主要方式是 PiCCO 技术。作为新一代的血流动力学监测技术，它通过热稀释法测量单次的心排血量，动脉脉搏波形曲线下面积测量连续心排血量[51]。但是作为一种有创性检查，PiCCO 需要在患者中心静脉及股动脉内滞留导管。相比较而言，肺部超声无创，患者更耐受，被尝试用于指导 ICU 患者的容量管理[49]。有学者研究重症超声联合 PiCCO 指导液体复苏过程，发现在加入重症超声指导后液体复苏过程能够有效提高患者的治疗达标率，对于患者早期康复有良好的作用[52]。不过对于床旁超声的准确性依然存在许多争议[53]，单独或联合其他指标应用指导液体复苏是否可以得到一加一大于二的结果，这仍需进行更多循证医学或者坚实数据的支持。
6.3 指导肺复张
机械通气是重症 ARDS 患者治疗的主要手段，适当的呼气末正压（PEEP）使塌陷肺泡复张，改善肺通气。目前临床用于评估 PEEP 引导肺复张效应的方法包括肺部 CT、静态压力–容积曲线法、氧合法，而这些方法均受到一些因素的限制[54]。2009 年 Gardelli 等[55]首次提出利用肺部超声对肺复张过程进行评估，提出肺部超声能够有效监测肺复张过程中通气水平的动态变化。通过超声观察胸膜下实变肺组织的通气情况即可得到实变肺组织完全再通气时的最小 PEEP[50]。此外，俯卧位通气作为改善 ARDS 气体交换的方法被提出后，广泛应用于 ARDS 患者的治疗，肺部超声可以同时对俯卧位患者复张的效果进行评价，管理俯卧位的治疗[33]。因此，应用肺部超指导重症患者肺复张，不但即时，且不要求患者深度镇静，可以同时评估重力依赖区和非重力依赖区的肺复张的效果。
7
结语
综上所述，肺部超声作为超声医学中的重要的组成部分，可以快速地获得肺部病变信息，解读重症患者的病变原因，广泛应用于呼吸衰竭和循环衰竭的患者。随着肺部分区方式不断调整，流程化的方案不断改善，肺部超声发挥的作用也越趋重要。但是在逐步精简化分区的过程中也要注意避免忽视部分区域异常征象，对于超声评分评估病情程度和变化的价值仍有待研究。希望会有更多深入的研究让重症医师对肺部超声的认识更深入，从而更好地利用好这个重症医师的“听诊器”。
引用： 丁媛, 倪佳园, 徐荣鹏, 马一博, 朱滨, 杨春. 肺部超声在重症患者的应用及研究进展. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(7): 522-527.
常规皮试假阳性率达94.1%？“青霉素过敏史”主诉患者规范化青霉素过敏检测
【规范与指南】卡普兰-费希尔规则（Caplan-Fisher Rules）