[第136期专访]华山医院顾宇翔:烟雾病的发病根源是血流代偿问题 为何要倡导以精准搭桥为先导的联合术式

神外前沿访录

第136期 

神外前沿讯，手术治疗是目前烟雾病唯一被证实有效的治疗手段，但争议在于为什么目前烟雾病治疗中，还是有一些手术干预没有效果，即使手术有效果，为什么还有些患者会出现术后复发？

这个悖论如何解答，复旦大学附属华山医院神经外科顾宇翔教授认为，对烟雾病的治疗首先是要理解烟雾病，理解的基础是知道烟雾病的主要矛盾是什么？

顾宇翔教授认为，烟雾病的主要矛盾是：双侧颈内动脉内膜病变引起血管闭塞或狭窄导致的供血不足与患者自身其他血管所提供的血流代偿之间的矛盾。

无论患者“自愈”，还是通过外科手段“治愈”，解决问题的核心就是血流代偿，如果只采用了贴敷手术，或者搭桥手术不能做到精准的话，那么就有可能无法彻底解决血流代偿问题，而出现无效或复发。

烟雾病有效的手术是以精准搭桥为先导的联合术式，顾宇翔教授认为除了儿童之外，血管搭桥的有效率都要明显高于贴敷手术。贴敷+搭桥的联合术式最早由华山医院提出，目前在成人烟雾病患者中应用率95%以上。

在近日召开的第十五届中国脑血管病论坛上，顾宇翔教授接受了“神外前沿”的专访，对话内容如下:

 关于联合术式 

神外前沿：贴敷和搭桥的联合手术是华山医院力推的治疗烟雾病的手段，是因为这个术式相比其他术式更有治疗效果吗？

顾宇翔：目前烟雾病的手术主要是贴敷（间接）、搭桥（直接）和联合这三种方法，现在还很难断定哪个方法一定最好，哪个方法一定不好。

目前，上海华山医院力推的是联合手术，而且比较成熟的，但我们还是要根据不同的人群来选择，比如说18岁以下的儿童，我们一般认为不需要做联合手术，间接的颈外动脉多因素贴敷的手术就可以了。

但目前明确的临床I级证据还不多，我们将会启动一个烟雾病全国性多中心的登记研究，之后做RCT(随机对照试验)的研究。首先我们做回顾性的研究，然后做横断面的登记研究。目前，大概会有四十家左右的中心参与进来。第一期我们先做一部分，第二期我们会把质量相对较高、病例数较多的中心筛选出来，再纳入后续的研究。

 烟雾病病因 

神外前沿：您在烟雾病发病机理上做过相关研究吗？

顾宇翔：我们做过很多病因学方面的研究，其中一个基因RNF213，也发表过文章，但是烟雾病应当不是单基因的疾病，而且并不容易找到某个基因，然后做干预就能取得效果的。研究首先是基因水平、然后是蛋白组学水平，再之后就是大体病理水平。

烟雾病的研究之所以困难，首先是因为关于基因的研究大家做的都很茫然，比如说在自己医院的这一组病例中筛选出了某个基因，但是在其他一组病例里面可能找不到这个基因。现在是RNF213做的比较多。

另外，烟雾病还被认为是自身免疫相关的疾病，可能是金属蛋白酶MMP和MMP抑制剂之间关系相互失调所造成的内膜增生导致的。

烟雾病的病因学的研究难点，第一，整个病灶是在颈内动脉的末端和大脑中动脉及前动脉起始端的内膜增生导致的血管严重狭窄或闭塞，很难取到病理，因为在患者做手术时没有必要切掉这部分病变血管来做病理检测；第二，现在没有适合的动物模型可以提供，许多研究手段难以开展。因此，血管病的病因学远复杂于肿瘤，现在包括脑动脉瘤、AVM的病因学研究都还没有突破性进展。

  治疗逻辑与术后复发 

神外前沿：现阶段对烟雾病最好的治疗手段是什么？

顾宇翔：现阶段，很明确的是无论出血型还是缺血型，药物治疗的效果都不是令人满意的，只有外科手术进行脑血流重建是有效的治疗手段，这一点是可以肯定的。

神外前沿：但是手术后不能保障烟雾病就一定不复发？

顾宇翔：我们讲的血流重建，要看手术能做到什么程度。如果血流重建的成功、代偿足够，脑组织不缺血了，那么这个病就得以治愈。烟雾病的主要矛盾是：病变血管内膜不断增生后的血管闭塞导致供血不足与本身血管代偿之间的矛盾。代偿就是指其他血管的代偿，主要是颈外动脉、椎动脉的代偿。

有些病人本身代偿已经形成并且足够，那我觉得就不需要做手术，没这对“矛盾”了，但这个比例不到10%。而外科医生需要做的就是帮助那些来不及形成代偿的血管用外科的手段建立血流代偿，如果能代偿到一定程度，烟雾病的危害性就得以下降。

因为烟雾病的危害性是脑组织缺血，如果我们外科医生把这个问题解决了，还会复发吗？确实是有复发的，可能就是代偿不够！若单纯贴敷手术，贴敷的血管又对脑组织的供血有限，不足以代偿其脑组织血供，那手术的效果当然不理想了。

神外前沿：将血流代偿做好了，就可以说达到治愈效果了，有复发的是因为手术没有把代偿功能做好？

顾宇翔：对。我接触到的很多儿童患者，由于之前的贴敷面积很小，做完的这一侧还是不断的有缺血发生，这很让人无奈。华山医院要求手术时最大限度地保护脑膜中动脉、颞中深动脉，颞肌贴敷面积足够大。

我们计划做一个全国性的多中心的烟雾病登记研究，希望科学地搞清楚什么术式是对病人最有帮助的。可能每个单位都觉得自己的术式是最好的，但究竟哪种手术方式最有效，会通过科学的烟雾病疗效研究来回答。

 手术治愈率 

神外前沿：华山有没有统计烟雾病通过外科干预的治愈率？

顾宇翔：我不知道你说的治愈率是指什么？

神外前沿：我们也不知道，您怎么认为？

顾宇翔：烟雾病的治愈是指没有后期的缺血性或出血性脑卒中发生。

神外前沿：几年之内吗，有时间限制吗？

顾宇翔：烟雾病手术是做“加法”，而且通常随着时间增加，代偿会越来越好。早在2009左右年新英格兰医学等杂志上就有文章统计了内科和外科治疗的差别，外科血流重建的预后不良好率才不到百分之三，而内科治疗后五年的卒中率可以达到80-90%。

 脑血管重建研究 

神外前沿：华山团队在脑血管瘤重建方面获过国家科技进步二等奖，涉及到烟雾病哪方面的研究？

顾宇翔：这个是脑血流重建的研究，是毛颖院长领衔的华山医院血管病团队所实施的，主要是低流量血流重建和高流量血流重建术式改变的血管重建，其中包括烟雾病和动脉瘤的血流重建，获得了国家科技进步二等奖。

烟雾病的联合术式在国内是毛颖院长首先提出来的，现在我们华山医院95%以上的病例是用这个术式来做的。

 发病率与治疗进步

神外前沿：目前烟雾病有明确的发病率统计吗，在临床工作中烟雾病大概占比多少？

顾宇翔：烟雾病的发病率估计没有颅内动脉瘤高。至于准确发病率，我们希望能在今年五月份启动的全国多中心登记研究中看到。从我们华山医院收治的全国各地的病例来看，在我的印象中来自河南、江西、安徽、山东的比较多，而且有明显的地域分布特征。

神外前沿：烟雾病的技术突破，您认为重点还是术式的进步？

顾宇翔：对，影响治疗效果的除了术式，还有治疗理念。烟雾病手术以后，血流一下子灌进去，会引起的血流的紊乱，甚至癫痫的发生。

怎样精准地做搭桥，也就是说把骨瓣打开之后，有好几根候选血管，选择缝哪一根上去对病人是最有利的。基于此，我们在做精准的血管吻合手术，就是多模态影像下的精准血管吻合。

神外前沿：血管搭桥通过培训是可以掌握的，但会搭桥不一定代表会治烟雾病?

顾宇翔：应该说我们从2009年举办全国的第一届血管吻合的学习班以来，每年两次，目前为止大概有十五六届了。这种血管吻合技术是显微训练的基础，也是一个熟能生巧的过程。

但是烟雾病患者的受体血管有的非常菲薄，没有正常的动脉结构，可能就是毛细血管扩张后，虽然看上去比较粗，但缝合的时候会发现血管其实非常薄，血管状态也非常差，这时缝合难度就比较大。

也就是说，有的医生能够缝合一般的动脉血管，但这个血管就不一定能缝合。而且缝合之后可能出现并发症如高灌注，怎样预防，这也是个理念的问题。我们之所以提出精准搭桥，就是提醒并不是手法熟练把血管缝通就万事大吉了。

 手术适应症  贴敷与搭桥之辨

神外前沿：华山医院大部分都用联合手术，有哪些病人是不用的?

顾宇翔：在华山医院18岁以上患者的烟雾病手术几乎采取联合手术的这种方式，除非在术中无法找到相应的受体血管，这种情况比较多见于中年女性出血性烟雾病患者，其病程比较长，受体血管往往已经萎缩到无法吻合的程度。

神外前沿：那就只能做贴敷了？

顾宇翔：对，但出血性烟雾病行单纯贴敷的效果不好，因为对于出血性烟雾病，我们治疗的重点是预防再出血，而贴敷不能够明显地降低再出血率，只有联合搭桥才能显著地减少再出血率，这方面我们已经有两篇文章发表在国际学术刊物上了。

神外前沿：有些观点认为，在无法搭桥的情况下下，贴敷大部分情况下能达到和搭桥接近的效果，您怎么看？

顾宇翔：我们做过统计，如果开颅的时候把血管都保留的很好，大概60-70%的病人做贴敷是有效的，但是单纯贴敷对于一些较高年龄（50-60岁）缺血性型疾病效果不好，由于其血管的再生能力已经比较差了。出血性烟雾病贴敷的效果也并不好，这些都有相关文献支持。

现在讲循证医学，有没有证据表明贴敷的效果就很好。当然，我们做的18岁以下的儿童烟雾病手术做了一批，目前没有看到做了贴敷以后还有缺血发作的情况，那么我们能够下这个结论：18岁以下的烟雾病患者行颈外动脉相关的多因素贴敷就足够了。

但是对于成人而言，我看到的文献显示，成人烟雾病患者仅做单纯贴敷有效率也就是血管能够向脑组织供血的概率不到50%，段炼主任前几年发表的中华神经外科杂志上的这个数据是43%。另外，有效是指血管向脑组织供血，但是这些长进去的血管够不够、贴敷的面积够不够还是另外一回事。

 其他 

神外前沿：除了烟雾病之外，目前您个人治疗的病种还涵盖哪些？

顾宇翔：出血型和缺血型的脑血管病我都做，目前主要是烟雾病和动脉瘤。除此之外，还有脑动静脉畸形手术、颈内膜剥脱术等。

神外前沿：介入不做？

顾宇翔：介入我也做，血管内介入治疗是目前血管病治疗的方向，现在脑动脉瘤的介入占70%左右，我们同时开展脑AVM介入治疗、颅内外支架成形术等等。

受访者简介顾宇翔 教授，复旦大学附属华山医院神经外科主任医师，临床医学博士，博士生导师。长期从事脑外科临床及科研工作，对颅脑外伤、颅脑肿瘤和脊髓肿瘤有丰富的诊治经验，擅长颅脑的显微外科手术。目前重点开展脑血管病的造影、介入和显微外科治疗工作，是同时掌握血管内栓塞治疗和显微外科手术的神经外科医生，可为脑血管病人同时提供两种不同的治疗方法。近年来每年接诊大量急性脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的介入和手术夹闭治疗，以及复杂性脑动静脉畸形（AVM）、硬脑膜动静脉瘘（DAVF）等出血性脑血管疾病的介入和显微外科手术综合治疗。现在研究运烟雾病的外科手术重建颅脑血运治疗和颈动脉颅内动脉狭窄或闭塞所致脑缺血梗塞的支架及外科手术（颈动脉内膜剥脱术、颅内外血管吻合术）。

目前担任“卫计委脑防委缺血性卒中外科专业委员会副主任委员”、“中国医药教育协会神经外科专业委员会副主任委员”、“卫计委脑防委中青年专家委员会副主任委员”、中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术专业委员会副主任委员、中国卒中学会复合介入神经外科分会副主任委员、“中华医学会神经外科分会脑血管病专业委员会委员”、“上海市医学会卒中分会委员兼秘书”，兼任“中国神经介入资讯”副主编、“中国临床神经科学杂志”及“中国脑血管病杂志”编委等。作为主要完成人获国家科技进步奖、教育部科技奖、上海市科技进步奖、中华医学科技奖、上海市医学科技奖等多项奖项。 

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