漫话肺功能测定与慢性阻塞性肺疾病

以笔者之见慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)并不是单一的疾病，而是排除了其他已知原因的气流阻塞症候群，甚至于定义本身都与肺功能密不可分，也可以说没有肺功能测定就没有慢阻肺的存在，肺功能测定结果对判定慢阻肺与否及病情严重程度有绝对的价值。慢阻肺中的阻塞就是指气流阻塞，也就是等同于阻塞性通气障碍这一肺功能术语，轻度阻塞可没有任何临床症状和体征，即使是重度阻塞引起的喘息和呼吸困难，如没有肺功能测定也难与其他疾病鉴别。因此呼吸科医生，特别是重点从事慢阻肺领域的医务工作者，必须对肺功能测定的原理、技术及临床解读等有全面、透彻的了解，并最好能有实际操作的经历。

笔者因20世纪70年代末曾在日本留学，包括肺功能测定在内的呼吸生理是笔者的主要"看家本领"，虽然脱离这一领域已有相当长的时间，但仍想"班门弄斧"，谈谈自己的看法。

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一、采用第一秒用力呼气量(FEV₁)、FEV₁与用力肺活量之比(FEV₁/FVC)作为诊断慢阻肺的金标准具有先天缺陷

用来反映气流阻塞的肺功能指标有多种，如测定方法简单但需要患者密切配合的最大呼气流速(PEF)、FEV₁/FVC及现已很少应用的最大呼吸中期流速和呼吸阻力、气道阻力等，其中PEF虽然所用装置及方法都极简单易行，但可重复性差，主要反映大气道阻塞情况，不能作为慢阻肺的诊断标准，只作为监测病情变化的参考。FEV₁稳定性较好，可重复率较高，但前提是被检者一定要明白测试要领，真正做到最大努力的用力呼气，检测结果随测试者的技术、仪器的校准，特别是被检者的配合程度的差异而变化。另外，即使已经取得了被检者的密切合作，但因不同被检人群呼吸肌力量的不同，FEV₁测定值可能会发生变化，FEV₁/FVC也随之改变。2018年GOLD指南已明确指出，如果仅采用FEV₁/FVC固定比值作为诊断标准，对于那些轻度慢阻肺的老年人可能出现过度诊断，而对于45岁以下人群将可能漏诊，因而提倡采用正常低限值作为判断折点。

正常低限值虽然可以解决FEV₁/FVC不同年龄组诊断率不同的问题，但GOLD中没有提到。长期以来引起笔者注意的是阻塞性通气障碍与限制性通气障碍并存时应怎样判定。

为说明这一问题，特举一实例：男性70余岁，长期从事采矿业，已确诊为尘肺，但同时有40余年吸烟史，在从事采矿前已出现类似慢阻肺的症状。肺功能以肺容积减少、弥散功能下降为主，FEV₁/FVC为85%；胸部CT既有肺过度充气又有肺间质改变。主管医生想知道该患者能否同时诊断为慢阻肺，我的回答则十分肯定。

为何FEV₁/FVC升高也要诊断为慢阻肺呢？因为受到尘肺引起的限制性通气障碍的"干扰"，该患者的FVC与FEV₁绝对值均显著下降，但FVC下降更显著，以至于与FEV₁值非常接近。严重晚期肺纤维化(也表现为典型的限制性通气障碍)患者的FVC可能会<2 L，而因肺弹性回缩力的增高，可能在用力呼气的第一秒内就能将近全部气体呼出，只剩下残气，此时FEV₁/FVC可接近100%。此种肺功能"超正常"并非好事，提示导致限制性通气障碍的原发病病情严重(接近终末期)。

二、慢阻肺患者FEV₁/FVC值为何会漂移

2018年GOLD引用了分别来自北美与欧洲的二项研究^[1,2]，都报道了慢阻肺患者在3～4年随访时间内FEV₁/FVC会出现较大的波动，这种波动常见于使用支气管舒张剂后FEV₁/FVC为0.6～0.7的患者，低于0.6者则很少见。波动或漂移如表现为FEV₁/FVC值进一步降低，当然可用病情恶化、年龄增加来解释，但奇怪的是有相当一部分患者(6.4%～27.2%)，在随访的1～3年内FEV₁/FVC由基线时的降低转为正常，也就是慢阻肺发生了"逆转"。

到目前为止，绝大多数学者认为慢阻肺引起的气流阻塞只能随病情变化、年龄增长而加重，而不可能表现为自然恢复；有效的治疗(包括戒烟)也只能减慢气流阻塞的发展速度，而不可能逆转。所以说上述2篇文章提到的戒烟、高体重指数(BMI)等可能与"逆转"有关，但只是表面现象，并不是问题的关键。那么关键是什么呢？笔者认为关键就是FEV₁/FVC测定值可重复性不理想，可随测定者的技术、被测试者的配合程度，甚至测定仪器而有差异，简单说就是肺功能测定的质量控制问题。既使是质量控制做得好的肺功能室，就FEV₁而言，同一被检者、在同一测试者指导下、应用同一台仪器，其连续2～3次测定的结果也会有相当的差别，当这种"变异"过高时测定值是不能作为参考值的。

上述论文中相当一部分受试者一年后复查的FEV₁/FVC结果与基线值比较由下降转为正常，笔者的解释是：随着测定次数的增多，被测试者更熟练、配合更好且技巧提高，人为地提高了FEV₁的测定值。真正要想证实或否定慢阻肺患者的FEV₁/FVC能否逆转，只有同时再采用一种不需要受试者配合的能反映气流阻塞的测定指标，如震荡法呼吸阻力或体描法气道阻力测定。遗憾的是，上述2项研究均未采用此种设计方案。

参考文献

[1]AaronSD, TanWC, BourbeauJ, et al. Diagnostic Instability and Reversals of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Diagnosis in Individuals with Mild to Moderate Airflow Obstruction [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2017, 196(3):306-314.DOI：10.1164/rccm.201612-2531OC.

[2]SchermerTR, RobbertsB, CrocketAJ, et al. Should the diagnosis of CPOD be based on a single spirometry test? [J]. NPJ Prim Car Respir Med, 2016, 26:16059.DOI：10.1038/npjpcrm.2016.59.

引用: 刘又宁. 漫话肺功能测定与慢性阻塞性肺疾病 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2018,41 (9): 673-674.

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